李小強

（浙江省縉云縣中醫(yī)院外一科 浙江 麗水321400）

甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的一種較為常見的內分泌疾病，大多數為良性，但若較大時可引起局部壓迫影響美容，而且還存在惡變的可能。因此給以適當的藥物以抑制其進一步發(fā)展，對于避免甲狀腺結節(jié)的惡變具有重要的臨床意義。筆者選取了2010年1月到2016年12月收治的良性甲狀腺結節(jié)168例患者作為研究對象，根據患者的意愿并簽署知情同意書后隨機分成觀察組和治療組（每組84例），以對照的方式進行分析以探討良性甲狀腺結節(jié)的發(fā)病機理和使用小劑量左甲狀腺素的治療效果，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年1月到2016年12月經治的良性甲狀腺結節(jié)患者168例，根據患者的意愿并簽署知情同意書后隨機分成觀察組和治療組（每組84例），其中觀察組：男性26例、女性58例，患者年齡16～63歲，平均年齡（43.6±2.4）歲。體重在55～82kg，平均體重（69.3±5.2）kg；治療組：男性27例、女性57例，患者年齡15～65歲，平均年齡（42.9±2.3）歲。體重在53～84kg，平均體重（69.1±5.4）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般情況對比無明顯差異（P＞0.05），不具有統(tǒng)計學意義。

1.2 納入和排除標準

所有患者均經超聲和甲狀腺功能檢查，對超聲提示直徑大于1cm或直徑雖小于1cm但有回聲不均、邊界不清、有鈣化點、伴頸部淋巴結腫大疑有惡變者進行細針穿刺抽吸活組織檢查以確診排除，并排除有甲狀腺高功能腺瘤、橋本甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者，排除合并有糖尿病、肝腎疾病、心血管疾病及對左甲狀腺素過敏或不耐受的患者。

1.3 治療方法

觀察組84例患者僅采用臨床隨訪觀察；治療組84例給以小劑量左甲狀腺素（優(yōu)甲樂）進行治療，起始劑量為12.5μg/d，用藥1周后，若患者沒有明顯不良反應，可增加藥物劑量為25μg/d，一周后改用隔日50μg早餐前半小時空腹口服的方式一次給予，每隔3個月復查1次甲狀腺激素和甲狀腺超聲，觀察患者的不良反應。兩組治療、隨訪時間均為12個月。

1.4 觀察指標

使用日立全自動化化學發(fā)光免疫分析儀檢測患者治療前后的促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺素（TT3、TT4）和游離甲狀腺素（FT3、FT4）的水平，同時使用高分辨率多普勒超聲儀檢測患者治療前后兩側甲狀腺結節(jié)（對于多發(fā)結節(jié)的計算最大部位的結節(jié)）的大小變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

對所有數據資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（均數±標準差）形式表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療前甲狀腺結節(jié)大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療前后結節(jié)有所增大，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療前后結節(jié)明顯減小，存在明顯差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表。

2.2 兩組患者治療前TSH、FT4、TT4、TT3、FT3各項實驗指標檢測比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療前后比較TSH、FT3有輕度升高，FT4、TT4、TT3有輕度下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療前后比較FT4有明顯的升高且明顯高于觀察組，TSH有明顯的下降且明顯低于觀察組，存在明顯的差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義；而TT4、TT3治療前后均略有升高，FT3略有下降但差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表。

表 兩組治療前后各參數比較（均數±標準差）

2.3 觀察組84例患者用藥后不良反應情況

在用藥早期出現胸悶1例，心悸3例，繼續(xù)用藥一段時間后均消失，無明顯的并發(fā)癥出現，不良反應發(fā)生率4.8%。

3.討論

甲狀腺結節(jié)是指在甲狀腺組織中的腫塊，在臨床上十分常見。甲狀腺結節(jié)的致病因素較多，苗毅認為各種原因引起的長期缺碘或甲狀腺素需要量增高以及甲狀腺素合成和分泌障礙，表現為體內甲狀腺素的相對不足，通過神經-體液調節(jié)途徑使垂體分泌大量的TSH，促使甲狀腺濾泡擴張形成單純性甲狀腺腫，在此基礎上擴張的甲狀腺濾泡集成為結節(jié)[1]。寧雪金等認為對于甲狀腺功能有所降低的患者，通常為TT4、FT4、TT3、FT3有所降低而TSH的指標則有所上升2；據觀察組治療前后TT3、FT4、TT4稍有下降而TSH有輕度升高的情況，我們可以推斷患者體內存在有甲狀腺功能逐步減退的現象，同時觀察到患者的甲狀腺結節(jié)有增大趨勢，據此我們不難推斷甲狀腺素的相對不足引起TSH分泌的增多是形成甲狀腺結節(jié)的始因，甲狀腺濾泡細胞局部TSH受體分布和敏感性的改變可能是形成甲狀腺結節(jié)的直接成因，若TSH受體的大量增生可引起其本身的變異，有資料表明TSH受體的變異與甲狀腺乳頭狀癌的成因具有關聯(lián)性[3]。

對于未經治療的結節(jié)，經過長時間的演變最終可形成毒性甲狀腺腫或者惡變成為甲狀腺癌[4]。故在給以左甲狀腺素治療前首先要常規(guī)進行甲狀腺功能和影像學檢查，必要時進行針吸活檢，以明確甲狀腺結節(jié)的良惡性。若為甲狀腺癌，要及時采取手術等綜合治療。若為良性可采取臨床觀察、藥物保守治療或者擇期手術。由于單純的臨床觀察難免引起結節(jié)的增大（觀察組的結果也證明了這點），而手術又不能完全消除始動因素易引起復發(fā)，同時創(chuàng)傷大存在甲狀旁腺和喉返神經損傷的風險，因此甲狀腺素抑制療法較容易被患者接受。血清中TSH濃度的變化是比較直接的反映促進甲狀腺再生因素的較敏感指標。人體中TT4全部由甲狀腺分泌，每天約產生80～100μg，FT4僅占TT4的0.025%[5]，TT4的血清濃度比TT3高50多倍，從理論上講每日給以25μg的左甲狀腺素既能起到反饋性抑制TSH的作用，又不至于出現大的不良反應。因為優(yōu)甲樂半衰期長達7天，故可把兩天的量一次給予以方便服用而不會影響療效。治療組的治療結果也說明了這點。治療組的患者治療后FT4有明顯的升高且明顯高于觀察組，TT4和TT3的也有不同程度的升高（但升高不明顯），TSH水平有明顯的下降且明顯低于觀察組，甲狀腺結節(jié)的直徑較治療前明顯縮小且明顯小于觀察組，說明給以小劑量的左甲狀腺素不僅補充了甲狀腺素的不足還具有抑制良性甲狀腺結節(jié)進一步生長的作用。

綜上所述，甲狀腺素的相對不足是甲狀腺結節(jié)的始因，局部TSH受體分布和敏感性的改變是其直接成因，TSH受體的變異是甲狀腺結節(jié)惡變的內因。給以小劑量左甲狀腺素能夠有效提高甲狀腺素的水平、抑制TSH分泌，對縮小良性甲狀腺結節(jié)和預防惡變具有一定的效果，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]苗毅.單純性甲狀腺腫[M]//趙玉沛，陳孝平，外科學（上冊）第3版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2015：311-313.

[2]寧雪金，趙國棟，王洪健.探討甲狀腺功能異?；颊逨T-3、FT-4、TSH與T-3、T-4聯(lián)合檢測的臨床價值[J]，中國醫(yī)學工程，2015（7）：64-64.

[3]張晨，霍倩，李翠珍，等.促甲狀腺激素受體基因甲基化與甲狀腺乳頭狀癌關聯(lián)的Meta分析[J]，中國全科醫(yī)學，2013，16(28)：3371-3375.

[4]李偉.小劑量左甲狀腺素對良性甲狀腺結節(jié)的治療效果分析[J]，中國現代藥物應用，2015（15）：161-162.

[5]滕衛(wèi)平.甲狀腺功能亢進癥[M]//葛均波，徐永健，內科學，第8版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2013：685-692.