周瑛 傅鵬(通訊作者)

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院腎病科 上海200438）

隨著CKD發(fā)病率逐漸升高，進入血液透析的比例以及維持性透析的年限也逐年升高。在透析患者的長期并發(fā)癥中，CKDMBD已成為世界性關(guān)注的熱點，而高磷血癥是其中極為重要的一環(huán)[1]，并且與CKD患者死亡風(fēng)險增加獨立相關(guān)[2]。因此，如何有效地通過血液透析模式選擇、飲食控制和藥物治療成為廣大臨床醫(yī)師共同關(guān)注的問題。為探討CKD-MBD、尤其是高磷血癥患者最佳的治療方式，本文選取了我院透析中心60名維持性血液凈化治療的患者，對其相關(guān)的鈣磷等指標(biāo)進行分析，并報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年1月在我院進行血液透析的CKD5期患者60例，分為4組：醋酸鈣+HD組15例（男8女7），醋酸鈣+HD+HP組15例（男11女4）；碳酸鑭+HD組15例(男9女6)；碳酸鑭+ HD+HP組15例(男10女5)。各組患者在性別、年齡、血紅蛋白、每周透析時間、Kt/V等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞O.05)。所有入選患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）維持性血液透析6個月以上；（2）近3個月內(nèi)無嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心力衰竭、活動性疾病等；（3）血磷＞1.78mmol/L(5.5mg/dL)；（4）每周血液凈化治療3次，每次3～4h；（5）未再服用除碳酸鑭及醋酸鈣以外的其他降磷藥物。

3.方法

3.1 藥物治療

碳酸鑭組500mg，每天三次，餐中嚼服；醋酸鈣組使用醋酸鈣片1334～2668 m g，每天3次，餐中口服。

3.2 血液透析

血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min，透析液標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽溶液，鈣離子濃度為1.5mmol/L。透析頻率每周3次，每次3～4h。

3.3 血液灌流

與血液透析聯(lián)合治療2h，2h后取下灌流器，繼續(xù)血液透析治療,每周一次。

4.檢測指標(biāo)

4組患者入組前抽取空腹靜脈血送至我院檢驗科，檢測血清鈣、磷、iPTH、白蛋白，計算校正鈣和鈣磷乘積；治療12周后復(fù)測上述指標(biāo)。

5.結(jié)果

醋酸鈣+HD組治療后血鈣升高，血磷、鈣磷乘積下降（P＜0.05），而聯(lián)合HP后高鈣改善；碳酸鑭組治療后血鈣、磷、鈣磷乘積均下降，而且比醋酸鈣+HD組降磷更為明顯（P＜0.05）；在iPTH方面，無論醋酸鈣或碳酸鑭單純聯(lián)合HD時均無下降，在聯(lián)合HP后下降（P＜0.05）。（詳見表）。

表 各組治療前后數(shù)據(jù)表

6.討論

隨著腎功能減退，血磷水平逐漸升高，除了有效的低磷飲食外，降磷藥物和透析模式是常規(guī)的治療方法。常用的降磷藥物包括含鈣和非含鈣的磷結(jié)合劑，代表藥物分別為醋酸鈣和碳酸鑭。在本研究中發(fā)現(xiàn)，雖然兩者均有明顯的降磷效果，但醋酸鈣具有較高的高鈣血癥風(fēng)險，而碳酸鑭對血鈣的影響相對小。此外FujiiH等發(fā)現(xiàn)[4]，碳酸鑭對血液透析早期患者的動脈硬化延緩作用更明顯，因此建議在進入透析后盡早使用碳酸鑭治療。

另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)[3]，碳酸鑭和醋酸鈣相比，除了降低血鈣和血磷之外，可能會升高iPTH，這對于iPTH≤150pg/mL的透析患者來說，可以改善甲狀旁腺功能和由此產(chǎn)生的低轉(zhuǎn)運骨代謝，但對于高iPTH患者來說，就需要考慮合并其他治療方法。血液灌流聯(lián)合血液透析可以有效清除iPTH[5]，因此本研究在使用磷結(jié)合劑的同時聯(lián)合血液灌流，可以看到碳酸鑭組iPTH雖略有升高，但聯(lián)合血液灌流后，無論醋酸鈣還是碳酸鈣組，iPTH均有下降（P＜0.05）。

綜上所述，碳酸鑭較醋酸鈣具有更好的降磷效果，且不增加血鈣，合并血液灌流后可同時降低iPTH水平，改善鈣磷代謝紊亂，值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1]Shah A.Phosphorus and other aspects of CKD-MBD in the conservative management of chronic kidney disease[J].Panminerva Med，2017，59（2）：124-132.

[2]李瑞英;王志強. 碳酸鑭治療維持性血液透析患者高磷血癥的療效觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2017，7(21):132-133.

[3]Zhai C J.Efficacy and safety of lanthanum carbonate versus calcium-based phosphate binders in patients with chronic kidney disease: a systematic review and metaanalysis[J]. International Urology & Nephrology, 2015,47(3):527-535.

[4]Fujii H, Kono K, Nakai K, et al. Effects of Lanthanum Carbonate on Coronary Artery Calcification and Cardiac Abnormalities After Initiating Hemodialysis[J]. Calcified Tissue International, 2018，102(3):310-320.

[5]冉玉力，廖雪嬌，李影.血液透析聯(lián)合血液灌流對透析患者腎性骨病的療效及血清鈣磷和iPTH水平的影響[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015，60(21):1415-1417.