房英杰

艾滋病（AIDS）的高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（HAART）是目前治療AIDS的唯一有效手段。該療法可有效地抑制艾滋病病毒（HIV）的復(fù)制，重建機(jī)體的免疫功能，顯著降低了艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)了患者的生命［1］。但是由于抗病毒藥物的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，也使接受治療的患者生活質(zhì)量明顯下降。因此對(duì)毒副反應(yīng)的認(rèn)識(shí)處理較為重要。本資料回顧性分析自2004年1月至2016年6月期間204 例自愿接受國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療的HIV/AIDS患者在服藥期間的不良反應(yīng)及處理，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療的204例患者均由浙江省疾病預(yù)防控制中心或紹興市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行HIV抗體確認(rèn)檢驗(yàn)確診和CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，均達(dá)到國(guó)家免費(fèi)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）治療方案：所使用的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物為5種國(guó)家免費(fèi)藥物（2014年起TDF加入一線治療，具體見(jiàn)表1）。按照《國(guó)家抗病毒治療手冊(cè)》所有入選病例均在有效控制機(jī)會(huì)性感染前提下進(jìn)行相關(guān)基線檢查。2014年前給予一線方案：AZT/D4T+3TC+NVP/EFV，其中AZT+3TC+EFV1 12例；AZT+3TC+NVP 18例；D4T+3TC+NVP 12例；2014年起治療予TDF+3TC+EFV方案治療62例。（2）治療程序：所有入選病例按國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療指南，治療前做好知情告知，經(jīng)本人簽字同意，錄入相關(guān)治療表格，建立個(gè)人檔案；用藥前對(duì)患者進(jìn)行基線檢查和依從性教育；治療后定期隨訪，測(cè)量其體重，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)處理服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。分別于患者服藥后0.5、1、2、3、6、9、12個(gè)月以及服藥滿1年后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1次/3個(gè)月，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)、病毒載量檢測(cè)。

表1 藥物規(guī)格及用法、用量

2 結(jié)果

2.1 依從性 共完成隨訪21722人次，隨訪率達(dá)98.5%；丟失患者1例（治療1個(gè)月后失訪），脫失率2.4%；無(wú)漏服藥128例，曾漏服藥1～3次/月12例，曾漏服藥5～10次/月1例。服藥依從性評(píng)估方法：依從性指標(biāo)的量化（%）：=1-錯(cuò)服（漏+多）片次/正確服藥總片數(shù)。結(jié)果：服藥依從性為95%～98%，平均96.8%。

2.2 不良反應(yīng) 服藥期間不良反應(yīng)較多，以胃腸道反應(yīng)較為常見(jiàn)，其后依次為骨髓抑制、肝損傷、皮疹、脂肪異常分布、四肢麻木、睡眠困難、四肢疼痛等，共有18例患者不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，均更改了治療方案。其中14例經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)。其他經(jīng)心理疏導(dǎo)，飲食控制和對(duì)癥治療后癥狀改善仍維持原治療方案。未發(fā)現(xiàn)乳酸酸中毒、胰腺炎等其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)發(fā)生率及出現(xiàn)時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率及出現(xiàn)時(shí)間

3 討論

HARRT是目前治療艾滋病的主要手段，明顯降低了艾滋病相關(guān)的發(fā)病率和病死率，但是其不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重影響了患者長(zhǎng)期治療的依從性，藥物不良反應(yīng)是患者服藥依從性不高的主要原因之一［2］。因此，探討抗病毒藥物在臨床應(yīng)用過(guò)程中常出現(xiàn)的不良反應(yīng)和及時(shí)正確處理措施意義重大。

本組有156例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，大多數(shù)并不嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛。但對(duì)患者的心理影響較大。消化道不良反應(yīng)主要與AZT、D4T和 NVP 有關(guān)，其中AZT影響較大。消化道反應(yīng)主要出現(xiàn)在治療后1周左右，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的1例達(dá)3個(gè)月。但通過(guò)服藥前的充分溝通，讓患者有心理準(zhǔn)備，鼓勵(lì)其繼續(xù)服藥。當(dāng)出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，囑咐患者少食多餐，選擇半流飲食，避免高脂肪辛辣或較甜的食物及奶制品等。嚴(yán)重者可給予甲氧氯普胺片鎮(zhèn)吐和充足的水分。必要時(shí)予胃鏡檢查，如有合并胃炎等器質(zhì)性疾病予胃黏膜保護(hù)劑或H2受體阻滯劑。無(wú)一例停換藥。有24例（AZT+3TC+NVP/EFV）患者出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為中重度貧血、中性粒細(xì)胞減少，考慮是AZT骨髓抑制所致，更改治療方案后恢復(fù)，其中重度3例予住院輸注紅細(xì)胞處理。有16例出現(xiàn)皮疹，主要與NVP和EFV相關(guān)。其中4例1～2級(jí)皮疹經(jīng)抗過(guò)敏藥物如氯苯那敏片，瘙癢者給予爐甘石洗劑涂搽后皮疹消退而未停藥；2例皮疹消退應(yīng)用后再次出現(xiàn)皮疹，予停藥。另外2例3～4級(jí)皮疹，表現(xiàn)為剝脫性皮炎，予停藥并糖皮質(zhì)激素治療。此4例均更改治療方案，將NVP或EFV換用克力芝。有16例出現(xiàn)肝損害，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高。10例為1～2級(jí)肝臟損害；6例為3～4級(jí)肝臟損害?？紤]為NVP引起的藥物性肝損害。輕度肝損害予甘草酸二胺腸溶膠囊150mg，口服，3次/d；中、重度肝損害予甘草酸二胺針及谷胱甘肽針護(hù)肝解毒治療并換用EFV后肝功能恢復(fù)。10例出現(xiàn)脂肪異常分布，均為女性。具體表現(xiàn)為向心性肥胖，腹圍增加，頸背部脂肪局部聚集以及面部、四肢和臀部皮下脂肪減少等。10例中部分出現(xiàn)血脂不同程度的增高。出現(xiàn)時(shí)間最早的在40周，最晚的在98周。NRTI 尤其是司他夫定和齊多夫定，是引起脂肪重新分布的主要原因［3］。對(duì)此不良反應(yīng)，其具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，脂肪異常分布的處理尚無(wú)充分的循證學(xué)依據(jù)。

總體上，治療的204例患者所用藥物中TDF、3TC相對(duì)安全，不良反應(yīng)較少，D4T、AZT、NVP導(dǎo)致的不良反應(yīng)較大，但如能加強(qiáng)患者依從性教育，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行有效藥物治療，能保證抗病毒治療的順利實(shí)施。但對(duì)HAART相關(guān)性脂肪代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制及處理尚需更多的研究。

［1］ 李太生．國(guó)內(nèi)外艾滋病抗病毒治療研究進(jìn)展．傳染病信息,2008,21(6):324-326．

［2］ 向青青,黃峇緬．接受抗病毒治療HIV/AIDS病人的依從性影響因素及干預(yù)對(duì)策．中國(guó)艾滋病性病,2013,19(3):167-168．

［3］ CapeauJ, MagréJ, LascolsO, et al． Diseases of adipose tissue:genetic and acquired． lipodstrophies．Biochem SocTrans, 2005,33(Pt5): 1073-1077．