——沈際勇　李夢瀅　王克霞

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，績效分配制度改革已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。近年來，公立醫(yī)院薪酬分配改革的主要方向是實行以崗位工作量、疾病難易程度、醫(yī)療品質(zhì)等指標(biāo)為基礎(chǔ)的內(nèi)部收入分配制度，從而充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動其積極性。在政策環(huán)境的引導(dǎo)下，越來越多的醫(yī)院意識到，公立醫(yī)院在內(nèi)部管理上，必須有一套科學(xué)、合理、規(guī)范的員工績效考評制度，對員工的貢獻(xiàn)進(jìn)行客觀、公正的評價，提高工作積極性。

在各類績效考評方案中，對工作量的評價往往被認(rèn)為是核心內(nèi)容，評量方法也層出不窮。例如服務(wù)人次法或按項目計件、績效費率法、工作負(fù)荷法等[1]。如何實現(xiàn)醫(yī)師工作量科學(xué)和精細(xì)的量化，醫(yī)師費(Physician Fee，PF)[2-3]和疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis-related Groups，簡稱DRGs)[4-5]作為新的評價工具，正成為研究熱點。

北京清華長庚醫(yī)院是一所借鑒臺灣長庚運營管理模式的公立綜合醫(yī)院，于2014年11月28日開業(yè)。該院的績效模式為醫(yī)護(hù)分開核算，針對主治醫(yī)師這一“火車頭”群體，自2016年5月開始引入醫(yī)師費方案。本文將選取該院的運行數(shù)據(jù)，以主治醫(yī)師的績效為研究對象，對醫(yī)師費和疾病診斷相關(guān)組這兩種工具進(jìn)行對比分析。

1　實踐

1.1　醫(yī)師費

醫(yī)師費是依醫(yī)師投入、醫(yī)療風(fēng)險、技術(shù)程度設(shè)計建立的以貢獻(xiàn)為導(dǎo)向的醫(yī)師工作量評價體系，核算范圍涵蓋門診和急診診療、住院診療、檢查、治療與處置、麻醉、手術(shù)等。它的計算方式有兩種：門診診查費、急診診查費；住院的診療人次(或床日)采取固定的額度，手術(shù)、麻醉、檢查、處置等采取由高到低的固定比率，特殊項目例如生產(chǎn)、血透、放射等設(shè)定特殊的比率?；卺t(yī)師費的績效計算公式為：

某科室的績效=∑(醫(yī)師費i×診療項目i)

醫(yī)師費根據(jù)風(fēng)險、介入程度、操作時間等因素設(shè)定，因而影響醫(yī)師費的因素與醫(yī)院的成本控制、損益情況無直接相關(guān)，目的是引導(dǎo)醫(yī)師將注意力集中于技術(shù)提升及病患服務(wù)，鼓勵醫(yī)師優(yōu)勞優(yōu)得。

1.2　疾病診斷相關(guān)組

疾病診斷相關(guān)組旨在量化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。由于DRGs將不同的住院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，使之近幾年廣泛用于評價醫(yī)院、科室、醫(yī)師的服務(wù)能力、服務(wù)效率及醫(yī)療品質(zhì)水平等[6]。具體操作方式為依據(jù)DRGs的分組數(shù)據(jù)，計算組數(shù)、各組權(quán)重、疾病嚴(yán)重程度指數(shù)(Case Mix Index，簡稱CMI)等參數(shù)[7]。

表1各科室醫(yī)師人均住院績效

類別科室人均住院績效一(元/人/月)人均住院績效二(元/人/月)外科系統(tǒng)血管外科62269639胸腔外科28644323泌尿外科106388711神經(jīng)外科1079412390骨科67429388耳鼻咽喉頭頸外科45695376婦產(chǎn)科11953365肝膽胰外科56264933眼科10281353普通外科66254754內(nèi)科系統(tǒng)心臟內(nèi)科78226975神經(jīng)內(nèi)科93166986消化內(nèi)科32631803呼吸內(nèi)科52104004肝膽內(nèi)科73954726腎臟內(nèi)科42905116血液腫瘤科40993397

在利用DRGs指標(biāo)參數(shù)設(shè)計該院工作量績效方案時，考慮到醫(yī)院開院運行不久，存在服務(wù)量自然上漲現(xiàn)象，歷史數(shù)據(jù)不宜作為科室工作量基準(zhǔn)的參考。因此，為激勵醫(yī)務(wù)人員在提升工作量的同時，注重接收復(fù)雜疾病患者，故在這個階段選擇“總權(quán)重”這一指標(biāo)。總權(quán)重計算方式如下：

假設(shè)某科室第j組DRGs組的相對權(quán)重為Wj，則Wj=第j組DRGs組例均費用/某科室所屬外科或內(nèi)科系例均費用，假設(shè)某科室所覆蓋的n個DRG組組內(nèi)病例數(shù)分別為k1、k2、...、kn，則有總權(quán)重Wz=∑Wj×kj[8]。

因此，基于權(quán)重的績效計算公式為：

某個科室的績效=總權(quán)重×權(quán)重單價。其中，權(quán)重單價由院方依據(jù)績效工資的預(yù)算水平和工作量預(yù)測值或歷史值計算得到。

總權(quán)重是按住院病例危重度分別賦值加權(quán)后形成的難度考評綜合指標(biāo)，一方面反映病種危重度水平，可判定科室或醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平；另一方面反映不同危重度病種的病例數(shù)量，可以核定科室或醫(yī)生的實際工作量[9]。

1.3　實證分析

本研究選取該醫(yī)院2016年5月至2017年3月共11個月17個科室的住院數(shù)據(jù)，使用本院自行研發(fā)的PF系統(tǒng)計算各科室的住院績效，包含該期間上述科室的住院患者的查房、檢查、處置、手術(shù)等各項操作；使用BJ-DRGs 2015版分組器，對上述科室的住院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，將科室權(quán)重相加得到權(quán)重，乘以權(quán)重單價后得到科室績效，利用Excel 2013版處理上述計算過程。

為使結(jié)果具有可比性，將上述兩個工具計算所得的科室績效分別除以科室主治醫(yī)師人數(shù)，得到科室人均績效，利用IBM SPSS software軟件對科室人均績效進(jìn)行T檢驗分析。

1.4　結(jié)果

2016年5月至2017年3月醫(yī)師人均月住院績效結(jié)果分別如表1所示。PF工具計算所得全院平均績效為5 747±705元/人/月，DRGs工具計算所得全院平均績效為5 719±714元/人/月。上述17個科室在同等工作量情況下，對計算所得的人均住院績效一(PF工具)與人均住院績效二(DRGs工具)進(jìn)行T檢驗分析，結(jié)果P=0.952，即兩種工具計算的各科室人均績效的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2　分析與討論

2.1　評價結(jié)果分析

PF和DRGs總權(quán)重均為基于工作量的績效評價工具，符合績效管理的公平、客觀的原則。如表1結(jié)果所示，雖血管外科、骨科、肝膽內(nèi)科等部分科室的人均住院績效一與人均住院績效二的絕對值差異超過2 500元/人/月，但在全院范圍內(nèi)，綜合比較17個科室的績效結(jié)果，二者與該院績效測算結(jié)果一致。一方面說明操作難度與疾病嚴(yán)重度的評價工具在該醫(yī)院的表現(xiàn)較為一致；另一方面說明在一定范圍內(nèi)二者導(dǎo)向性較一致，兩種績效工具的詳細(xì)分析如表2。

2.2　醫(yī)師費的優(yōu)缺點

PF工具的一個顯著優(yōu)點是在醫(yī)師薪酬與醫(yī)師投入產(chǎn)出之間建立直接聯(lián)系，以激勵主治醫(yī)師努力工作，從而提高醫(yī)院的整體效益水平，幫助醫(yī)院達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)[3]。在PF的引導(dǎo)下，僅針對醫(yī)師投入心力、專業(yè)技術(shù)、承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的部分核算績效，與之專業(yè)心力投入及承擔(dān)不相關(guān)的要素，諸如計價衛(wèi)生材料、藥品、床位費等不予核算，也不包含開單績效，體現(xiàn)了權(quán)責(zé)相符的原則。

表2PF與DRGs總權(quán)重的比較分析

內(nèi)容PFDRGs原始用途用于支付主治醫(yī)師績效DRGs-PPS用于醫(yī)保付費編碼體系院內(nèi)自行設(shè)計編碼ICD-10，ICD-9-CM績效管理方式將門診和急診診療、住院診療、檢查、治療與處置、麻醉、手術(shù)，依醫(yī)師投入、風(fēng)險、技術(shù)程度核定為固定比例的醫(yī)師費1、通過分組器，按住院病例危重度分別賦值加權(quán)，再乘以權(quán)重單價；2、使用CMI評價出院病人復(fù)雜程度；費用消耗評價成本管理水平；使用時間消耗指數(shù)評價科室周轉(zhuǎn)效率；通過中低、低風(fēng)險組病死率評價安全水平數(shù)據(jù)來源診療項目數(shù)據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用難點需要將現(xiàn)有的診療項目分類整理，設(shè)定醫(yī)師費需要使用分組器，對病案首頁質(zhì)量和編碼準(zhǔn)確度要求高

這樣可以從根源抑制“大處方、大檢查”的發(fā)生(該醫(yī)院2016年藥占比控制在30%以下，低于北京市平均水平10%～15%)，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費，起到費用控制效果。

目前，PF方案僅對醫(yī)療項目進(jìn)行簡單分類，比如門急診療、住院診療、檢查處置、麻醉、手術(shù)等，其中檢查處置按照侵襲性，是否醫(yī)師親自執(zhí)行，是否醫(yī)師出具報告等予以分類，但對于個別診療項目，在事前、事中和事后服務(wù)所付出的時間、工作強度及承擔(dān)的風(fēng)險和壓力亦有區(qū)別，這部分差異應(yīng)予以關(guān)注。如借鑒美國的“以醫(yī)療服務(wù)資源為基礎(chǔ)的相對價值比率”(RBRVS)方法，按每項服務(wù)的醫(yī)生需投入的各類資源成本計算其相對價值點數(shù)[5,10]，體現(xiàn)不同診療項目的技術(shù)難度，鼓勵醫(yī)師不斷提升。

特別需要指出的是，本研究雖主要分析PF在住院工作量績效評價的優(yōu)劣，但PF以診療項目為核定基礎(chǔ)的特點，使之可覆蓋門診、住院、醫(yī)技等全部診療行為。

2.3　疾病診斷相關(guān)組應(yīng)用于績效的優(yōu)缺點

DRGs是“病例組合”中的一種，主要根據(jù)病案首頁的診斷、伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作等臨床情況，按病情復(fù)雜程度的同質(zhì)性和資源消耗的相似性，將病例分為若干群組，同一個DRGs組內(nèi)的病例具有同質(zhì)性。也就是對住院病例進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，使各個科室間醫(yī)療服務(wù)能力的相互比較和評價成為可能。本研究中的指標(biāo)計算是由DRGs分組器基于北京市大樣本數(shù)據(jù)計算所得，結(jié)果也更科學(xué)、客觀。第一，體現(xiàn)績效管理的公平性與權(quán)威性，具有較高的認(rèn)可度和指導(dǎo)性；第二，引導(dǎo)科室挑戰(zhàn)疑難重癥病例，將常見病、非急性發(fā)病期的患者轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院，承擔(dān)起大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任[11]；第三，促進(jìn)了醫(yī)院不斷加強自身經(jīng)營能力和管理效率，縮短平均住院日，降低平均住院費用，既獲得績效提升；同時優(yōu)化內(nèi)部成本結(jié)構(gòu)，這與PF的導(dǎo)向一致。

DRGs使用分組器編碼，分組的真實、有效，有賴于規(guī)范的臨床路徑。因權(quán)重的公式中以住院總費用為基礎(chǔ)，即DRGs存在一個假設(shè)，或者說住院費用與資源消耗呈正比，也就是各科室嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的臨床路徑[8-9]。這在目前的北京清華長庚醫(yī)院，以及國內(nèi)許多醫(yī)院都是一個不小的挑戰(zhàn)，因此分組結(jié)果可能存在偏差。為推動臨床路徑的切實執(zhí)行，可通過定期反饋費用效率指數(shù)和時間效率指數(shù)，使科室在努力提高費用效率和時間效率的過程中，調(diào)整不合理的醫(yī)療行為。

2.4　兩種績效工具的不足

PF與DRGs對工作量進(jìn)行客觀化評量，但未將醫(yī)療產(chǎn)出的品質(zhì)納入考量，即存在誘導(dǎo)醫(yī)師僅關(guān)注收治患者，忽視醫(yī)療品質(zhì)與安全的風(fēng)險。因此，為確保對工作量進(jìn)行合理的評價，應(yīng)當(dāng)加入質(zhì)控因素，故PF公式可優(yōu)化為科室的績效=∑(醫(yī)師費i×診療項目i)×質(zhì)量評價系數(shù)；DRGs績效公式可優(yōu)化為科室的績效=總權(quán)重×權(quán)重單價×質(zhì)量評價系數(shù)。

[1]潘莉，劉曉星，馬文紅，等. 公立醫(yī)院常用績效評價方法公平性研究[J].中國醫(yī)院，2015,39(19)：1-3.

[2]許方霄，陳廣晶.巨鱷正浮出水面——各方人士談后北京清華長庚醫(yī)院時代的影響[J].首都醫(yī)藥，2014,21(11)：14-17.

[3]王志華，陳林，馮晨，等.借鑒臺灣長庚模式，做好主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的醫(yī)療質(zhì)量管理工作[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(27)：3614-3616.

[4]張恩思，邱平珍，歐陽慰英，等.基于DRGs病例組合指數(shù)在醫(yī)院住院科室績效評價中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016(13)：129-131.

[5]季新強.基于DRGs和綜合指數(shù)法的某腫瘤?？漆t(yī)院腫瘤外科住院醫(yī)療服務(wù)績效評價分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016，33(33)：817-822.

[6]王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績效評價方法的比較研究[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6(6)：14-22.

[7]牛巍，趙晨，師強，等.基于RBRVS和DRGs的績效分配模式研究[J].中國醫(yī)院，2015，39(12)：7-9.

[8]張瑞迪.公立醫(yī)院實施病例組合指數(shù)績效評價的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)院管理.2016，36(3)：43-45.

[9]郭永瑾，岑玨，許巖，等.疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(9)：6-9.

[10]李洋，秦瑋，馮華，等.以相對價值為基礎(chǔ)的醫(yī)師績效薪酬分配模式研究[J].中國醫(yī)院管理，2015，35(5)：51-52.

[11]張翼飛，李志強，李躍軍，等.疾病診斷相關(guān)組在醫(yī)院績效評價中的應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014,14(14)：3563-3566.