張道鑫　韓慶斌　李　猛　劉　祎

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，湖北 宜昌 443001)

交鎖髓內(nèi)釘符合微創(chuàng)生物力學(xué)原理，控制旋轉(zhuǎn)和短縮作用強，可以獲得良好的對位對線，屬于彈性固定，提高股骨干骨折愈合率[1]。一方面隨著交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)的廣泛應(yīng)用，另一方面骨科醫(yī)生水平的參差不齊，股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)骨不連的報道屢見不鮮，國外文獻報道總體上骨骨不連率為2%[2]。目前其治療方法包括單純植骨、更換為粗髓內(nèi)釘伴或不伴有植骨、更換為鋼板伴或不伴有植骨、附加外固定架伴或不伴有植骨、保留原髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板內(nèi)固定伴或不伴有植骨等等，目前的主流做法是更換為粗髓內(nèi)釘和保留原髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板內(nèi)固定伴或不伴有植骨，這兩種方法各有優(yōu)缺點，讓骨科醫(yī)生難以抉擇。本研究針對我們醫(yī)院治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨骨不連病例進行回顧性分析，比較這兩種治療方法的臨床療效。

資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2008年6月至2016年6月收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連病例。共53例，隨機分為對照組25例，采用更換髓內(nèi)釘聯(lián)合自體骨植骨，觀察組28例，采用保留原髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板聯(lián)合自體骨植骨。入組標(biāo)準(zhǔn)(1) 股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連；(2)第二次翻修采用更換髓內(nèi)釘聯(lián)合自體骨植骨或者保留原髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體骨植骨治療；(3)非感染性骨不連；(4)骨不連的類型為肥大型骨不連。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)感染性骨不連；(2)股骨干骨折第一次手術(shù)行髓內(nèi)釘以外的骨不連；(3)第二次翻修采用更換髓內(nèi)釘或保留原髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板內(nèi)固定以外的治療方法；(4)骨不連為萎縮型骨不連；(5)全身營養(yǎng)狀況差，且合并有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 骨折影像學(xué)愈合定義為前后位和側(cè)位最少3層橋接骨痂并且骨折線模糊或消失[3]。臨床和影像學(xué)指標(biāo)主要包括骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流血量、術(shù)中及術(shù)后輸血量、住院時間、影像學(xué)愈合時間。

1.3 手術(shù)方法 全組采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。(1)對照組：首先取出原有髓內(nèi)釘及螺釘，擴髓直到鉆頭的阻力感明顯增強，然后插入比原髓內(nèi)釘粗1-2mm的髓內(nèi)釘，插入時注意骨折斷端的對位對線，功能復(fù)位即可，不必追求解剖復(fù)位，近端和遠端分別用1～2枚螺釘鎖定，在鎖定近端螺釘前，向近端方向回敲，使骨折斷端緊密接觸。(2)觀察組：行大腿外側(cè)切口沿肌間隙顯露骨折端，盡量少的剝離骨膜，清理骨折斷端周圍的軟組織、纖維瘢痕組織及鈣化組織，接著用磨鉆打磨硬化骨，打磨時注意滴注冰鹽水，以降低骨面溫度，防止形成死骨，直至骨折斷端出血，然后在股骨的外側(cè)放置上肢普通鋼板或者鎖定加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定，沿髓內(nèi)釘?shù)倪吘壊捎闷胀ㄆべ|(zhì)骨螺釘或鎖定螺釘進行單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)固定，一般要求骨折遠近端共6～8枚螺釘固定。

為了增加骨不連的愈合幾率，本研究所有患者均行自體骨植骨術(shù)，自體骨取自同側(cè)髂骨，將取來的同側(cè)髂骨取來后修剪成火柴棒狀，在骨折斷端四周360°環(huán)繞植骨，然后用明膠海綿填塞出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件(19.0版本； SPSS Inc., Chicago, IL)進行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間的均數(shù)比較采用獨立t檢驗或t’檢驗。定性資料采用率描述，組間比較采用x2檢驗。P<0.05，即有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 對兩組病人的一般資料進行統(tǒng)計分析，兩者年齡、性別、骨折部位、損傷類型(開放/閉合)、吸煙與否、有無合并傷等沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。

2.2 觀察組的手術(shù)時間為(99.3±27.8)min，術(shù)中出血量(494.9±181.3)ml，術(shù)中及術(shù)后輸血量(2.5±1.2)u、住院時間(12.2±3.6)d、影像學(xué)愈合時間(6.2±1.2)m、骨折愈合時的Johner-wruch評分(95.3)%均優(yōu)于對照組。兩組患者的術(shù)后引流量分別為(322.6±113.8)ml、(325.4±116.8)ml，無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。見表1

表1 臨床和影像學(xué)指標(biāo)比較

P<0.05，即有顯著性差異

3 討論

更換髓內(nèi)釘目前仍然是股骨骨折術(shù)后骨不連的常用治療方法，其作用機制主要有兩方面(1)機械力學(xué)效應(yīng)，在更換粗髓內(nèi)釘前需要擴髓，擴隨時延長了股骨干的峽部，從而增加髓內(nèi)釘與髓腔的接觸面積，另外，更粗的髓內(nèi)釘擁有更強的抗彎曲剛度和強度，提高了機械穩(wěn)定性。(2)生物學(xué)效應(yīng)，擴髓時能夠產(chǎn)生大量的“骨泥”，這些“骨泥”可以起到植骨的作用，另外，擴髓刺激了股骨的血運，促進骨痂的形成。

股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后肥大型骨不連的原因主要為生物力學(xué)的不穩(wěn)定，臨床研究表明生物力學(xué)不穩(wěn)定主要表現(xiàn)為機械力學(xué)的不穩(wěn)定和骨折斷端缺乏生物活性。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)股骨干骨折術(shù)后骨不連主要是由于髓內(nèi)釘內(nèi)固定不牢靠所致。作者認(rèn)為造成骨不連的原因主要為(1)術(shù)前不巧當(dāng)?shù)墓菭恳?，牽引重量過重，導(dǎo)致患肢血管痙攣，患肢缺血；(2)手術(shù)中過多的剝離骨膜，導(dǎo)致骨折斷端死骨形成；(3)術(shù)中復(fù)位不良，手術(shù)中除了要求對位對線(功能復(fù)位)以外，盡量要求解剖復(fù)位，當(dāng)然不能盲目的為了追求解剖復(fù)位而破壞骨膜血運[3]；( 4)髓腔直徑與髓內(nèi)釘大小不匹配，即髓內(nèi)釘選擇過細；(5)髓內(nèi)釘及鎖定螺釘與股骨之間不穩(wěn)定，存在微動；( 6)部分患者鎖定螺釘斷裂，失去鎖定作用，導(dǎo)致抗旋轉(zhuǎn)作用消失； Ueng[4]等人報道5例患者(2男、3女)均為交通事故導(dǎo)致的閉合性骨折，第一次手術(shù)均為交鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)后發(fā)生骨不連，第二次手術(shù)為保留原髓內(nèi)釘附加抗旋鋼板，3例患者行植骨術(shù)，術(shù)后3個月內(nèi)完全負重行走，所有患者5.4個月骨折得到痊愈。張建政[5]等人認(rèn)為該方法在治療各種不同類型骨不連均可以獲得理想的臨床療效。Park[6]等人報道抗旋鋼板聯(lián)合植骨比更換髓內(nèi)釘在治療股骨干非峽部骨折術(shù)后骨不連臨床療效顯著。王飛達[7]等人在股骨骨不連的治療進展一文中指出，附加側(cè)方鋼板治療股骨干粉碎性骨折、股骨骨折術(shù)后無菌性骨不連是一種可靠的方法。

由于對照組術(shù)中需要取出原髓內(nèi)釘、擴髓和重新安裝新髓內(nèi)釘，不僅增加了手術(shù)時間，而且增加了創(chuàng)傷，增加了出血量，和觀察組比較，除了術(shù)后傷口引流量以外的住院指標(biāo)，均有顯著性差異。雖然兩組的術(shù)后引流量無顯著性差異，但是對照組因為術(shù)中擴隨，增加了術(shù)后隱匿性失血。觀察組相對于對照組的術(shù)中創(chuàng)傷小、失血量少，更重要的是骨折斷端穩(wěn)定性強，所以在影像學(xué)愈合時間和骨折愈合時的Johner-wruch評分優(yōu)良率方面，觀察組優(yōu)于對照組。

總之，通過我們的研究，作者認(rèn)為附加抗旋鋼板相比更換髓內(nèi)釘，其手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、對病人的創(chuàng)傷輕，愈合快，是一種比較理想的治療方法。

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