繆旭敏　曹　童

(南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

處方是藥師發(fā)藥的依據(jù)和原始記錄，處方的合格與規(guī)范關(guān)系到患者的用藥安全和生命健康，處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分[1]。衛(wèi)生部于2010年2月10日頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，要求各級(jí)醫(yī)院按照《規(guī)范》建立處方點(diǎn)評(píng)制度，開展處方點(diǎn)評(píng)工作。2012年11月北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)提供了技術(shù)規(guī)范，引導(dǎo)點(diǎn)評(píng)流程及判斷標(biāo)準(zhǔn)的一致化[2]。我院積極響應(yīng)，組織處方點(diǎn)評(píng)小組人員對(duì)門診抗菌藥物處方進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。現(xiàn)將開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后的門診抗菌藥物處方質(zhì)量進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，促進(jìn)門診抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2015年1至12月(抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前)和2016年1至12月(抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后)的門診抗菌藥物處方各800張。

1.2 方法 設(shè)計(jì)專項(xiàng)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作表格，將處方信息中的處方號(hào)、日期、患者年齡、臨床診斷、抗菌藥物通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥途徑、醫(yī)師姓名等項(xiàng)目登記在處方點(diǎn)評(píng)工作表中，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織邀請(qǐng)省內(nèi)外知名專家、學(xué)者進(jìn)行專項(xiàng)學(xué)術(shù)講座；編印抗菌藥物合理用藥資料及宣傳手冊(cè)，制定抗菌藥物合理用藥制度，下發(fā)至每位臨床醫(yī)師；臨床藥師對(duì)所在臨床科室醫(yī)師進(jìn)行面對(duì)面的用藥宣教，增強(qiáng)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的基本知識(shí)和相關(guān)處方管理文件的理解，提高臨床醫(yī)師綜合知識(shí)能力，從根本上杜絕抗菌藥物的不合理使用。

1.4.2 總結(jié)反饋 采用多種方法聯(lián)合公示。定期在院內(nèi)公告欄、網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)上公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理抗菌藥物處方。點(diǎn)評(píng)結(jié)果通知到責(zé)任醫(yī)師，并責(zé)成臨床科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)，提高抗菌藥物合理用藥水平，保證患者用藥安全。

1.4.3 多部門聯(lián)合 醫(yī)務(wù)與財(cái)務(wù)等多部門對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格考核，對(duì)第一次開具不合理處方者，門診發(fā)藥窗口的藥師與其溝通，更正處方；第二次開具相同不合理處方者，給予口頭警告；對(duì)于連續(xù)3次及以上的開具相同不合理處方者，按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

1.4.4 建立干預(yù)策略 充分利用處方點(diǎn)評(píng)小組與點(diǎn)評(píng)專家組的職責(zé)，建立三級(jí)質(zhì)控的干預(yù)策略。一級(jí)質(zhì)控由門診發(fā)藥窗口的藥師根據(jù)四查十對(duì)原則，對(duì)處方用藥的規(guī)范性及適宜性進(jìn)行審核，進(jìn)行即時(shí)干預(yù)或事后干預(yù)[3]。二級(jí)質(zhì)控由處方點(diǎn)評(píng)小組人員完成，每月將門診抗菌藥物處方登記在專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)工作表中，對(duì)其合理性進(jìn)行審核與評(píng)價(jià)，將不合理用藥情況整理匯總，報(bào)送處方點(diǎn)評(píng)專家組。三級(jí)質(zhì)控由處方點(diǎn)評(píng)專家組(由分管院長、多學(xué)科專家組成)完成，將一、二級(jí)監(jiān)測反饋結(jié)果和疑難問題進(jìn)行討論，確定不合理處方。

2 結(jié)果

2.1 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后處方基本指標(biāo)比較。見表1

表1 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物處方基本指標(biāo)比較

2.2專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物不合理使用情況比較。見表2

表2 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物不合理使用情況比較

3 討論

本研究看出，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，注射用抗菌藥物使用率與開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前有明顯差異，由23.1%下降至9.7%反映了開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，醫(yī)師遵循了《抗菌藥物治療性應(yīng)用原則》中先口服，后靜滴的用藥原則，說明臨床藥師積極宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)取得了成效。

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，溶媒不適宜的處方由原來的2.9%下降到0.3%。溶媒選擇正確與否直接關(guān)系到藥物的臨床療效，醫(yī)師往往只看重藥物的治療效果，而對(duì)各種抗菌藥物及各種溶媒的理化性質(zhì)了解不夠全面，在選擇藥物溶媒時(shí)通常以習(xí)慣為之。如注射用頭孢曲松鈉+復(fù)方氯化鈉溶液，說明書中規(guī)定頭孢曲松不能加入復(fù)方氯化鈉溶液中，因其含有鈣離子，與頭孢曲松在體內(nèi)會(huì)形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀。為避免此類不合理處方的重復(fù)出現(xiàn)，點(diǎn)評(píng)小組人員將常見不合理用藥情形整理反饋給臨床一線醫(yī)生，溶媒不適宜處方顯著下降。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)后，聯(lián)合用藥不適宜的處方由原來的4.8%下降到0.4%。開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，聯(lián)合用藥不適宜主要為抗菌譜重疊和增加不良反應(yīng)的發(fā)生。專家組要求臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉各種抗菌藥物使用原則、劑量、劑型、應(yīng)用方法等，學(xué)習(xí)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征和注意點(diǎn)，避免不合理的聯(lián)合用藥。醫(yī)務(wù)部門組織考試，要求人人合格，降低了門診不合理的聯(lián)合用藥[4]。藥物配伍不當(dāng)，可發(fā)生拮抗作用，使藥物的作用抵消，療效下降，甚至引起毒副作用。如青霉素與維生素C同一瓶中混合滴注，維C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，且維生素中的成分，能影響青霉素的穩(wěn)定性，使其降效或失效。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，此類配伍禁忌的處方達(dá)到2.3%。經(jīng)過專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)干預(yù)后，臨床藥師將抗菌藥物配伍禁忌表張貼在每個(gè)臨床科室，或面對(duì)面與臨床醫(yī)師講解藥物配伍禁忌的作用機(jī)制，加深對(duì)抗菌藥物知識(shí)的了解，配伍禁忌處方顯著降低，現(xiàn)僅占0.1%。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，其它用藥不適宜的處方占4.0%。如門診使用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，此類抗菌藥物要求加強(qiáng)管理，僅限住院患者使用，不得用于門診患者。再如，特殊使用級(jí)抗菌藥物-注射用氨曲南在門診使用，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中明確規(guī)定，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。還存在醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物的現(xiàn)象。這些均源于臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物使用政策、分級(jí)管理制度的一知半解。開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，點(diǎn)評(píng)小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能部門舉辦講座或培訓(xùn)班，宣傳抗菌藥物使用制度、政策，發(fā)放宣傳資料，此類不合理處方現(xiàn)已糾正。

近年來越來越多的藥療事故、因不合理用藥導(dǎo)致的不斷上升的藥源性疾病以及大幅增長的醫(yī)藥費(fèi)用引起了醫(yī)學(xué)界和政府對(duì)合理用藥的高度重視。因此，建立有效的監(jiān)督機(jī)制對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，從而保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)非常必要[5]。通過處方點(diǎn)評(píng)及有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)不僅使藥師專業(yè)技能得到了提高，也使臨床醫(yī)師合理用藥意識(shí)有了顯著提高。通過實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和多部門聯(lián)合干預(yù)后，門診抗菌藥物處方質(zhì)量顯著提高，抗菌藥物使用基本指標(biāo)有了很大改善。但抗菌藥物仍存在不合理使用現(xiàn)象，需在多方面完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施和建立長效工作機(jī)制，不斷改進(jìn)和提高醫(yī)院抗菌藥物使用水平，以促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]王小毛,曾春生,黃作超.我院處方點(diǎn)評(píng)前后合格率的變化及處方質(zhì)量分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2011,7(10):206-207.

[3]唐海英.依據(jù)PASS監(jiān)測分析住院患者不合理用藥情況[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(4):360-361.

[4]陸少雁,林森,陳海鷗.處方點(diǎn)評(píng)結(jié)合行政干預(yù)對(duì)合理用藥的影響[J].中國藥業(yè),2012,21(12):68-69.

[5]鄧永坤.門診應(yīng)用抗菌藥物處方合理用藥評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(8):1893-1895.