崔守勇

(山東省齊河縣人民醫(yī)院 麻醉科, 山東 德州, 251100)

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，臨床多實施胃癌根治術治療，患者術后常伴不同程度的疼痛，對其術后恢復有一定影響，此外術后劇烈的疼痛感也對患者康復的信心產(chǎn)生影響，因此術后常需要為患者實施合理且有效的鎮(zhèn)痛手段以緩解疼痛[1]。腹橫肌平面阻滯技術的出現(xiàn)使得胃癌根治術后鎮(zhèn)痛取得一定突破。該鎮(zhèn)痛手段是在患者腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間神經(jīng)筋膜層使用局麻藥物注射以對前腹壁神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，有著極佳的腹壁鎮(zhèn)痛效果[2-3]。本研究對作者近2年收治的30例胃癌根治術后患者實施超聲引導下腹橫肌平面阻滯，觀察其在胃癌手術術后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2017年6月-2017年11月接受根治術治療的胃癌患者40例，所有患者及其家屬對研究的實施知情，并簽署同意書; 根據(jù)隨機數(shù)表法將40例患者分為對照組與觀察組各20例。對照組男20例，女10例; 年齡50～70歲，平均(60.24±5.17)歲; 體質(zhì)量45～76 kg, 平均(58.14±6.51) kg。觀察組男19例，女11例; 年齡50～70歲，平均(60.18±5.02)歲; 體質(zhì)量46～75 kg, 平均(58.02±6.48) kg。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 有可比性。

1.2　入選標準

納入標準: ① 患者ASA麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級; ② 既往無阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史。排除標準: ① 合并外周神經(jīng)病變、凝血功能障礙者; ② 合并嚴重心、肝、腎等臟器功能衰竭者; ③ 既往有心理疾病或精神疾病確診史者。

1.3　方法

所有患者均接受胃癌根治術，患者進入手術室后為其開放外周靜脈通路，給予患者0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019)、2 mg/kg丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20084531)、30 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)、0.1 mg/kg維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411)誘導麻醉氣管插管。

觀察組實施超聲引導下腹橫肌平面阻滯: 插管后對腹壁實施常規(guī)消毒，并使用sonoscape開立提供的SPlS9EXP型超聲儀，探頭頻率調(diào)整為10 MHz, 將探頭置入側腹壁髂嵴，深度約4 cm, 于患者一側肋緣下放置無菌超聲探頭，由腹白線向外移動，先將腹橫肌與腹直肌移行處找到，沿著光束縱軸平面將穿刺針(20 G)插入腹橫肌與腹直肌之間，回吸若無血，則使用分離技術將0.375%羅哌卡因10 mL藥物注入，再于腋中線與第12肋緣的交界處實施腹橫肌平面阻滯，注入10 mL藥物，另一側肋緣實施方法一致，后使用0.375%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103553)20 mL注入。

對照組患者給予常規(guī)麻醉，阻滯成功后30min開始實施手術，切皮時無需追加使用任何鎮(zhèn)痛藥，術中根據(jù)患者心率、舒張壓等變化情況追加其他血管活性藥物或舒芬太尼。術中患者均使用0.1 μg/(kg·h)舒芬太尼、4 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨維持麻醉，必要時可給予患者1%～2%呼氣末濃度的七氟醚，患者若術中出現(xiàn)心率、血壓等高出正常值30%則追加0.1 μg/kg舒芬太尼，并增加藥物輸注速度，手術結束前45 min停止使用舒芬太尼及維庫溴銨，手術結束后給予0.02 mg/kg阿托品及0.04 mg/kg新斯的明(江蘇浦金藥業(yè)有限公司，國藥準字H20044811), 待患者拔管指征滿足將氣管導管拔除，術后持續(xù)實施靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4　觀察指標

① 鎮(zhèn)痛效果: 采用視覺模擬評分法(VAS)[4]對患者拔管后、術后6 h、12 h、1 d、2 d的疼痛程度進行評估, VAS分值為0～10分，分值越高提示疼痛感越劇烈; ② 臨床相關指標: 記錄并比較兩組患者切皮前、切皮后的心率、平均動脈壓水平及舒芬太尼藥物使用劑量; ③ 不良反應: 惡心嘔吐、穿刺部位血腫、胸悶、局麻藥物中毒、呼吸抑制等。

1.5　統(tǒng)計學方法

2　結　果

2.1　VAS評分

拔管后及術后各時間段觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2　臨床相關指標

切皮后，對照組心率及平均動脈壓均較切皮前升高，觀察組則無顯著變化，且觀察組切皮后心率及平均動脈壓水平顯著低于對照組，舒芬太尼使用量顯著少于對照組(P<0.05), 見表2。

2.3　不良反應

2組患者圍術期均未發(fā)生明顯不良反應。

表1　2組患者拔管后及術后各時點VAS評分比較　分

與觀察組比較, *P<0.05

表2　2組患者切皮前后心率、平均動脈壓水平及舒芬太尼使用量比較

與同組切皮前比較, *P<0.05

3　討　論

胃癌根治術切口較長，患者術后常出現(xiàn)較明顯的疼痛感。目前針對胃癌根治術術后鎮(zhèn)痛的手段主要包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛，前者的效果較后者好，但前者極易導致與穿刺相關的諸多并發(fā)癥及術后尿潴留、低血壓等情況，限制其臨床應用[5]。而靜脈自控鎮(zhèn)痛則是在術后為患者使用較大劑量的阿片類藥物，極易導致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、認知功能障礙等諸多不良反應，而若將藥物使用劑量減少，則鎮(zhèn)痛效果將大大降低，因此還需要與其他不同作用機制的鎮(zhèn)痛手段聯(lián)合使用，以減少大劑量藥物使用帶來的不良反應，增強術后鎮(zhèn)痛效果[6]。

腹橫肌平面阻滯手段在2001年被首次提出，該阻滯手段是指在腹內(nèi)腹橫肌與腹斜肌之間神經(jīng)筋膜層使用局麻藥物注射，對前腹壁的神經(jīng)起到阻滯作用，以達到更為理想的腹壁鎮(zhèn)痛效果[7]。腹橫肌平面阻滯主要在下腹部手術術后應用，該阻滯手段與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合實施能夠幫助下腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛所需要的阿片類藥物使用劑量減少，而降低術后因使用阿片類藥物帶來的副作用發(fā)生率[8]。部分研究指出肋弓下腹橫肌平面阻滯也可應用于上腹部手術鎮(zhèn)痛，而因胃癌患者接受根治術期間手術切口需要較廣范圍的脊神經(jīng)阻滯，阻滯范圍由劍突至臍下，因此在為胃癌根治術患者術中實施腹橫肌平面阻滯時選擇肋緣下2點進入實施阻滯效果最佳[9-10]。本研究對觀察組20例接受胃癌根治術治療的患者術中實施腹橫肌平面阻滯，而對照組患者則單純實施常規(guī)麻醉手段，且兩組患者術后均使用相同劑量的阿片類藥物進行靜脈自控鎮(zhèn)痛。對比兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果結果顯示，觀察組拔管后、術后各時點的VAS評分均低于對照組，提示觀察組鎮(zhèn)痛效果較對照組好，患者應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯后疼痛感輕微; 此外本研究結果顯示，觀察組切皮時的血壓及心率等波動情況較對照組小，且舒芬太尼使用量少于對照組，提示腹橫肌平面阻滯在手術切皮時就已經(jīng)產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果，利于減少術中其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。

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[2] 王芬, 傅舒昆, 袁曉華, 等. 不同麻醉鎮(zhèn)痛方式對胃癌根治術患者快速康復的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2017, 38(7): 592-596, 600.

[3] 吳海玲, 張凌宇, 梁敏, 等. 腹橫肌平面阻滯對老年患者胃癌根治術后全麻蘇醒期躁動的影響[J]. 福建醫(yī)科大學學報, 2017, 51(3): 181-184.

[4] 王有財, 任瑩坤, 王松濤, 等. 經(jīng)彩超引導下腹橫肌平面阻滯技術聯(lián)合羅哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手術后的鎮(zhèn)痛效果[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2016, 32(5): 858-859.

[5] 李凱, 朱志華, 高明, 等. 后路與肋緣下腹橫平面阻滯對術后鎮(zhèn)痛的對比[J]. 中華實驗外科雜志, 2015, 32(8): 2019-2021.

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[8] 劉煒, 李紅彬, 張海靜. 超聲引導腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌術后鎮(zhèn)痛的影響[J]. 中國實驗診斷學, 2017, 21(1): 47-49.

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[10]劉靜, 孟志鵬, 趙燕. 超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術后多模式鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響[J]. 浙江醫(yī)學, 2017, 39(9): 753-755.