徐春林, 馮石萍

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 急診科, 湖北 黃岡, 438000)

腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起，故也稱高血壓性腦出血[1]。該病是中老年人常見(jiàn)的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高，是中國(guó)腦血管病死亡率最高的臨床類型。本病在臨床上具有發(fā)病急、預(yù)后差等特點(diǎn)[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)越來(lái)越多的運(yùn)用到腦出血的治療當(dāng)中。本研究對(duì)微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療腦出血的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年3月—2017年3月221例腦出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組121例和對(duì)照組100例。觀察組男、女分別為61、60例，年齡45～67歲，平均(56.2±11.8)歲; 出血量37～59 mL, 平均出血量(43.21±5.09) mL; 出血部位: 基底節(jié)73例，腦葉31例，幕下出血17例。對(duì)照組男、女分別為49、51例，年齡44～68歲，平均年齡(55.1±13.4)歲; 出血量35～57 mL, 平均出血量(41.21±5.07) mL; 出血部位: 基底節(jié)58例，腦葉26例，幕下出血16例。2組患者一般資料如性別比、年齡、出血量和出血部位組成等比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。所有參與本次研究的患者及家屬均簽署了知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者確診均參照全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議中所制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。① 發(fā)病至送診時(shí)間短于 24 h; ② 所有患者均為首次發(fā)生腦出血且來(lái)院治療前無(wú)溶栓治療; ③ 出血量30～60 mL; ④ 患者在治療過(guò)程中能夠良好的配合相關(guān)指標(biāo)調(diào)查表的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腦出血部位位于腦干、小腦; ② 因顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦外傷、凝血功能障礙等原因發(fā)生的腦出血; ③ 合并腦疝或重要器官明顯衰竭; ④ 既往有腦卒中病史; ⑤ 合并嚴(yán)重智力障礙，無(wú)法配合隨訪; ⑥ 發(fā)病前合并其他疾病，導(dǎo)致生活不能自理。

1.2　治療方法

在患者入院行影像學(xué)確診后，給予常規(guī)的支持治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予院內(nèi)常規(guī)傳統(tǒng)開(kāi)顱清除術(shù)進(jìn)行治療。首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉處理，在影像學(xué)檢查所顯示的腦出血部位處做一個(gè)馬蹄形切口，在相對(duì)腦非功能區(qū)位置處作為本次的手術(shù)入路，進(jìn)行骨瓣開(kāi)顱，開(kāi)顱后從腦溝位置處將腦回分開(kāi)以便于到達(dá)腦出血位置，直視下吸出血腫的 65%～75%, 在此過(guò)程中應(yīng)盡可能保留完整的周圍薄層血腫壁; 在發(fā)現(xiàn)患者有活動(dòng)性出血出現(xiàn)時(shí)，立即采用電凝刀止血，在確認(rèn)無(wú)新出血點(diǎn)發(fā)生后放置引流管于腦出血部位，外接一次性閉式引流裝置，根據(jù)臨床患者的實(shí)際情況選擇骨瓣的存留，而后閉顱。

觀察組患者給予腦出血微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)治療，均行局部麻醉，同時(shí)依據(jù)影像學(xué)所顯示的腦出血發(fā)生的最大層面處的中心點(diǎn)位置作為此次手術(shù)的穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心做一頭皮直切口，長(zhǎng)3～5 cm, 后行顱骨鉆孔處置，以“十”字形切口將硬腦膜切開(kāi)，在顳部入路時(shí)注意避開(kāi)側(cè)裂血管區(qū)，切開(kāi)后將引流管通過(guò)鉆孔置入腦出血部位處，抽吸10～15 mL出血后縫合局部頭皮并將引流管進(jìn)行固定，外接一次性閉式引流裝置，行持續(xù)性引流方式; 若引流不暢，可加尿激酶劑3～5 mL, 閉合引流管 2～3 h 后再次開(kāi)放，置管放置 3～5 d, 后依據(jù)患者實(shí)際臨床情況及引流復(fù)查影像學(xué)檢查結(jié)果，若血腫引流完全則將引流管除去。在手術(shù)治療后，給予2組營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防止并發(fā)癥發(fā)生等院內(nèi)常規(guī)護(hù)治措施。

1.3　觀察指標(biāo)

① 神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS): 應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制動(dòng)的卒中量表(NIHSS)對(duì)治療后不同時(shí)間內(nèi)的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)定[4]。② 生活質(zhì)量評(píng)分: 采用醫(yī)學(xué)結(jié)局調(diào)查簡(jiǎn)易量表(SF-36)從生理職能、活力、生理功能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、情感職能、精神健康幾個(gè)方面對(duì)所有患者術(shù)后半年生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分觀察[5]。③ 記錄手術(shù)時(shí)間，水腫清除率、術(shù)后1周腦組織的水腫體積。血腫量采用CT掃描下的多田公式: 血腫量 = 血腫最大層面的長(zhǎng)徑 × 血腫的高度血腫最大層面短徑×1/2; 腦組織周圍水腫體積 =腦組織周圍水腫最大面積的層面(包括血腫在內(nèi))的長(zhǎng)徑×短徑×層面數(shù) ×1/2-血腫量。④ 并發(fā)癥情況: 記錄2組患者肺部感染、二次出血、消化道出血、電解質(zhì)紊亂和顱內(nèi)術(shù)后感染情況[6]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)本次研究中涉及到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組患者一般治療效果比較

觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1 d血腫清除率和術(shù)后7 d腦組織水腫體積上均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1　2組患者的手術(shù)時(shí)間、血腫清除率和術(shù)后7 d腦組織

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2　2組患者術(shù)后3月內(nèi)NIHSS評(píng)分情況

2組患者治療后NIHSS評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05); 觀察組治療后顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后3月NIHSS評(píng)分比較　分

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3　2組生活質(zhì)量情況

觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3　2組患者生活質(zhì)量情況比較　分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4　2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組術(shù)后再次出血和術(shù)后顱內(nèi)感染無(wú)顯著差異(P>0.05); 在肺部感染、電解質(zhì)紊亂和消化道出血等并發(fā)癥上，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4　2組患者并發(fā)癥情況[n(%)]

與觀察組比較, *P<0.05。

3　討　論

中國(guó)每年因?yàn)槟X出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴(yán)重威脅人們的健康。造成該病的主要原因是腦血管的病變，其中血管的老化、高血壓、高血脂、高血糖等都是導(dǎo)致該病產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。腦出血本身以及腦出血引起的不同程度的后遺癥嚴(yán)重影響患者手術(shù)后的生活質(zhì)量[7]。

在腦出血發(fā)生時(shí)，局部的腦組織的損傷往往會(huì)誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)的存在，造成相應(yīng)的炎性因子的大量釋放，影像學(xué)顯示小劑量出血的患者內(nèi)科常規(guī)治療時(shí)采用甘露醇脫水劑進(jìn)行保守治療，該方法的治療雖然具有一定療效，但是由于其副作用較大，同時(shí)也會(huì)控制腦出血患者后遺癥的表現(xiàn)欠佳[8-9]。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)對(duì)于解決顱內(nèi)血腫的臨床效果得到了廣泛認(rèn)可，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后仍有部分患者合并明顯的認(rèn)知功能以及運(yùn)動(dòng)功能障礙。微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)能夠通過(guò)十字型切口將硬腦膜切開(kāi)，通過(guò)防止引流管，對(duì)于患者本身具有較小的創(chuàng)傷[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管引流在手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、水腫控制上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。同時(shí)在神經(jīng)功能評(píng)分以、生活質(zhì)量和控制并發(fā)癥上均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療方法。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，微創(chuàng)手術(shù)置管引流能夠顯著清除腦部出血部位的血腫[12]。血腫的存在下，血紅蛋白等血液成分的分解物會(huì)進(jìn)入到腦組織之中，繼而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎性介質(zhì)會(huì)進(jìn)一步對(duì)出血部位的腦組織產(chǎn)生損害，所以對(duì)腦出血患者血腫的有效清除是控制炎癥進(jìn)一步發(fā)生和加快患者康復(fù)速度和減少后遺癥的關(guān)鍵點(diǎn)[13]。

綜上所述，腦出血微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合置管吸引手術(shù)不僅具有疼痛輕、創(chuàng)傷小等臨床特點(diǎn)，而且還能更加有效地提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和改善神經(jīng)功能，值得推廣。

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