蔣　薇, 陳　勇

(1. 江蘇省南通市通州區(qū)第七人民醫(yī)院 B超室, 江蘇 南通, 226363;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 功能檢查科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。婦科急腹癥是婦產(chǎn)科臨床上較為常見且發(fā)病率高的疾病，其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化大、病情重等特點(diǎn)，治療不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，甚至危及生命[1-2]。超聲檢查具有操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)、患者易于接受等特點(diǎn)，在臨床診斷婦科急腹癥中得到廣泛的應(yīng)用。本研究探討超聲在婦科急腹癥中的診斷價(jià)值及鑒別診斷要點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2007年2月—2017年2月收治的婦科急腹癥患者68例，患者年齡21～58歲，平均年齡(41.3±3.8)歲。所有患者均主訴下腹部有劇烈的疼痛或鈍痛，且伴或不伴有陰道流血、盆腔腫塊等癥狀?；颊吒雇闯掷m(xù)時(shí)間最短0.5 h, 最長8 h, 均于不能忍受后來院就診，發(fā)病至就診時(shí)間1 h～2 d, 平均(6.3±1.1) h。所有患者均進(jìn)行腹部超聲診斷檢查，術(shù)后還進(jìn)行相應(yīng)的病理檢查確診。排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者; 排除不能配合完成本研究的患者; 排除合并其他嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變的患者。所有患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2　檢查儀器與方法

采用SSA-340A及VolusonS6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.5 MHz?；颊呓?jīng)腹超聲前適量飲水(約500 mL), 保持膀胱充盈以避免腸道氣體對(duì)顯像的干擾; 患者取仰臥位，操作探頭于下腹部行橫、縱及扇面掃查，注意動(dòng)作緩慢、輕柔，檢查時(shí)仔細(xì)觀察子宮、附件及盆腔情況。行經(jīng)陰道超聲檢查者于檢查前排空膀胱，并調(diào)整探頭頻率至6.5～7.0 MHz, 患者取截石位，將耦合劑涂抹于探頭上，并在探頭上套以避孕套以減小對(duì)患者的損傷。醫(yī)生囑患者放緩心情，保持平靜，緩慢地將探頭放入陰道內(nèi)并行縱、橫切面及半環(huán)形掃查，仔細(xì)檢查患者子宮的形態(tài)、大小、宮腔內(nèi)回聲，雙側(cè)附件是否有腫塊也要重點(diǎn)掃查。詳細(xì)記錄腫塊的大小、位置、形態(tài)、邊界、回聲及血流等，對(duì)于孕囊內(nèi)有無胎心、胎芽也要一并仔細(xì)掃查[3-4]。最后還要觀察有無盆腔積液。

2　結(jié)　果

本研究所有患者均完成超聲檢查，其中異位妊娠38例，急性盆腔炎7例，不完全性流產(chǎn)10例，卵巢囊腫破裂5例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例。術(shù)后病理診斷為異位妊娠40例，急性盆腔炎8例，不完全性流產(chǎn)12例，卵巢囊腫破裂6例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例。本組異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的超聲診斷符合率較其他類型更高，見表1。

表1　婦科急腹癥超聲診斷與病理診斷結(jié)果符合率比較

本組異位妊娠病理診斷為40例，包括輸卵管妊娠37例，卵巢妊娠3例。其中1例輸卵管妊娠破裂超聲檢查顯示雙側(cè)卵巢被液性渾濁區(qū)包繞，提示盆腔凝血塊，未診斷為異位妊娠;1例輸卵管妊娠超聲顯示附件區(qū)見形態(tài)尚規(guī)則的低回聲，提示附件包塊，而未作異位妊娠診斷，超聲診斷符合率為95.00%。異位妊娠診斷中以輸卵管妊娠為主，而輸卵管妊娠的超聲聲像圖特征主要是子宮表現(xiàn)為正常體積，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，而附件區(qū)表現(xiàn)為邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)可伴腹腔出血，子宮直腸窩內(nèi)可顯示無回聲暗區(qū)。

本組急性盆腔炎病理診斷為8例，包括輸卵管卵巢囊腫5例，子宮內(nèi)膜炎3例，超聲診斷將1例輸卵管卵巢囊腫誤診為盆腔膿腫，超聲診斷符合率為87.50%。臨床上，急性盆腔炎的超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮體積正常或略大，嚴(yán)重時(shí)宮腔內(nèi)見無回聲區(qū)，內(nèi)見點(diǎn)狀回聲及不規(guī)則塊狀回聲，附件區(qū)囊性改變及囊實(shí)性改變，盆腔積液量可因患者個(gè)體差異表現(xiàn)為或多或少。

本組不完全性流產(chǎn)病理診斷為12例，其超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮小于相應(yīng)孕周大小，子宮內(nèi)未觀察到完美的胚胎外形，無心跳，可見血塊及邊界不規(guī)則的塊狀物，宮頸口張開，有時(shí)見宮頸口內(nèi)有組織物。本組2例超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不均勻，宮腔內(nèi)探及混雜回聲，附件區(qū)探及增粗的輸卵管，而未診斷為宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)，超聲診斷符合率為83.33%。

本組卵巢囊腫破裂病理診斷為6例，主要為卵巢黃體囊腫破裂。卵巢囊腫破裂的超聲聲像圖特征主要為附件區(qū)形態(tài)欠規(guī)則，回聲欠均勻的囊性包塊，囊壁內(nèi)陷，腹腔、盆腔內(nèi)可見游離積液。本組1例黃體囊腫破裂誤診為盆腔炎性包塊，超聲診斷符合率為83.33%。

本組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病理診斷為2例，包括卵巢囊腫1例，卵巢畸胎瘤1例，超聲診斷符合率為100.00%。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的超聲聲像圖特征主要表現(xiàn)為盆腔及下腹部囊塊，囊壁增厚，張力大，邊緣欠光滑，囊內(nèi)透聲差，扭轉(zhuǎn)的蒂部回聲不均，盆腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。

3　討　論

超聲診斷是將超聲檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于人體，通過測(cè)量了解生理或組織結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)和形態(tài)，發(fā)現(xiàn)疾病，作出提示的一種診斷方法[5-6]。婦科急腹癥是以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥，其包括子宮腺肌癥、宮腔黏連、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、異位妊娠、不完全性流產(chǎn)等。這些常見的婦科急腹癥在進(jìn)行超聲檢查時(shí)具有各自的聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合患者臨床資料及病史可以作出超聲診斷，但也并不能排除誤診、漏診的可能性[7-8]。

異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，俗稱宮外孕，其中以輸卵管妊娠最為常見[9-10], 這其中又以輸卵管壺腹部妊娠最多。病因多為輸卵管或周圍的炎癥引起管腔變窄，通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血[11-12]。破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復(fù)發(fā)作，陰道出血，以至休克。典型的異位妊娠超聲聲像圖特征為附件區(qū)探及孕囊回聲，有時(shí)還可見胚芽及胎心搏動(dòng); 根據(jù)有無破裂又可表現(xiàn)為不同的超聲圖像，如未發(fā)生破裂時(shí)超聲顯示為大小不同的妊娠囊，而發(fā)生破裂時(shí)則超聲顯示為附件區(qū)較大血腫，多呈混合回聲，子宮直腸陷凹見游離積液，透聲差，子宮可輕度增大，結(jié)合HCG陽性，穿刺抽出不凝血即可確診[13]。

盆腔炎分急性和慢性兩類。急性盆腔炎主要包括急性子宮內(nèi)膜炎、急性輸卵管炎、急性輸卵管卵巢膿腫、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔結(jié)締組織炎[14]。由于盆腔感染性病變的病程、范圍存在一定的差異，其臨床表現(xiàn)也不盡相同，因此其超聲聲像圖表現(xiàn)也有可能不典型，診斷準(zhǔn)確性稍差。但急性盆腔炎患者也有典型的臨床超聲聲像圖特征，表現(xiàn)為子宮體積增大，同時(shí)宮體旁呈現(xiàn)出邊緣不清晰的病灶，附件區(qū)可探及不規(guī)則包塊，多為囊性回聲，囊內(nèi)常有弱光點(diǎn)或絮狀強(qiáng)回聲[15]。不完全性流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠10周以后，胎盤正在發(fā)育或已形成，流產(chǎn)時(shí)胚胎及部分胎盤排出，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血。由于孕婦妊娠時(shí)間的不同，其超聲聲像圖也存在差異。不全流產(chǎn)超聲聲像圖可見宮腔內(nèi)不規(guī)則、不均勻團(tuán)塊回聲，表現(xiàn)為低回聲或高回聲，還可見液性暗區(qū)。當(dāng)宮腔內(nèi)容物呈多囊性時(shí)，需與葡萄胎鑒別[16]。不全流產(chǎn)的子宮小于相應(yīng)孕期，而葡萄胎子宮大于相應(yīng)孕期，且患者伴有妊娠劇烈嘔吐，而流產(chǎn)的患者則無此反應(yīng)。

卵巢囊腫破裂是臨床上常見的婦科急腹癥，其中以黃體囊腫及卵泡囊腫等囊性病變破裂較多見。卵巢黃體囊腫破裂常有不同程度的腹腔內(nèi)出血，臨床上易誤診為異位妊娠。卵巢黃體囊腫破裂的超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮形態(tài)大小正常，內(nèi)膜為分泌期改變。患側(cè)卵巢體積明顯增大，還可存在不同程度的囊性回聲[17-18]。盆腔可見游離不規(guī)則液性暗區(qū)。本組病理診斷黃體囊腫破裂6例，其中1例黃體囊腫破裂誤診為盆腔炎性包塊，可能是由于囊腫破口較小，張力較高，盆腔未探及明顯的游離積液而導(dǎo)致誤診。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是指供應(yīng)卵巢囊腫的血管發(fā)生了扭曲，使卵巢囊腫缺血，甚至壞死破裂，引起劇烈腹痛，是臨床常見的婦科急腹癥之一，約10%卵巢囊腫會(huì)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)，患者會(huì)突然一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心嘔吐，其疼痛程度與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲可見囊腫較大，囊壁因水腫而增厚，囊腫內(nèi)部可因出血、壞死表現(xiàn)出不規(guī)則的光團(tuán)，張力感較強(qiáng)[19-20]。而診斷的關(guān)鍵是扭轉(zhuǎn)蒂的識(shí)別，常表現(xiàn)為漩渦狀低回聲包塊，內(nèi)部有或無血流信號(hào)。

總之，超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)，可以為婦科急腹癥的診斷與鑒別診斷提供較為可靠的影像學(xué)依據(jù)，但應(yīng)與臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合作出判斷，提高診斷符合率，以減少臨床漏診、誤診的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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