吳幼媚，沈麗芳，沈國梅

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 311200)

隨著高齡產(chǎn)婦增多、妊娠期合并癥、異常生育史、胎兒異常等狀況高危妊娠孕婦數(shù)量不斷增加，其進(jìn)一步提高了胎兒窘迫癥發(fā)生率[1]。胎兒窘迫癥因胎兒供血、供氧不足，加重胎兒窒息和死亡發(fā)生幾率。因此，對胎兒供血供氧狀況監(jiān)測至關(guān)重要。胎心監(jiān)測是根據(jù)超聲原理對胎兒胎心變化進(jìn)行的檢測，能夠推測胎兒缺氧與否，但受到多種限制[2]。臍血流收縮期末/舒張期末的最大血流速度比值(S/D值)檢測是一種無創(chuàng)性胎盤循環(huán)檢測技術(shù)，能夠有效反映血液供應(yīng)情況[3]。因此胎心監(jiān)測聯(lián)合臍血流S/D檢測可從不同方面監(jiān)測胎兒血氧情況，有利于提高陽性預(yù)測率。本研究探究了胎心監(jiān)測與臍血流S/D檢測聯(lián)合檢測胎兒血氧情況及預(yù)后情況，為胎兒身體狀況診斷提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年9月至2016年2月期間杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治的150例高危妊娠孕婦，根據(jù)胎心監(jiān)測和臍血流S/D值將孕婦分為四組，正常組(50例)：孕婦S/D值和胎心均正常；S/D值異常組(37例)：孕婦S/D值異常，但胎心正常；胎心異常組(21例)：孕婦S/D值正常，但胎心異常孕婦；雙異常組(42例)：孕婦S/D值和胎心均出現(xiàn)異常。所有孕婦均為單胎妊娠，年齡為21～35歲，孕周為33～43周。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究由高危妊娠孕婦簽訂《知情同意書》后進(jìn)行；所有入選高危妊娠孕婦均符合本研究監(jiān)測要求；所有入選高危妊娠孕婦均能夠積極配合本研究監(jiān)測。排除個人資料不全的高危妊娠孕婦；所有孕婦均符合段濤主編的《高危妊娠》(第3版)中的高危妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除先天子宮發(fā)育異常的孕婦和不能進(jìn)行陰道分娩的孕婦；排除存在傳染性疾病的孕婦；排除胎兒畸形的孕婦。

1.3胎心監(jiān)測及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1胎心監(jiān)測

采用F6胎兒/母親監(jiān)護(hù)儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)進(jìn)行胎心外監(jiān)護(hù)：無應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test，NST)和宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)，對紙速(3cm/min)進(jìn)行精確記錄，探頭頻率為5MHz；孕婦采取半臥位，使用多普勒探頭進(jìn)行監(jiān)測，時間為20min，當(dāng)胎兒處于睡眠時，輕柔、平推孕婦腹部，將胎兒喚醒或?qū)⒈O(jiān)測時間延長至40min。

1.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

NST無應(yīng)激試驗(yàn)：在無宮縮和無外界負(fù)荷刺激時監(jiān)測胎心情況，時間為20min；胎心基線達(dá)到120～160次/min時，胎動不少于3次/20min同時胎動后胎心率增加不低于15次/min，持續(xù)時間大于15s為正常；當(dāng)胎動低于2次/20min時，胎心率增加以及持續(xù)時間均小于上述情況，或胎動無、胎心率加速，則均為異常。

CST：自發(fā)宮縮下胎心狀態(tài)，監(jiān)測時間為30min；中等強(qiáng)度宮縮出現(xiàn)次數(shù)為9次/30min為正常；若晚期減速或變異減速則均視為異?，F(xiàn)象。

NST無應(yīng)激試驗(yàn)和CST其中一種出現(xiàn)異常即認(rèn)為異常。

1.4臍血流S/D值監(jiān)測及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臍血流S/D值監(jiān)測

采用MFM-OBM臍血流檢測儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)監(jiān)測胎兒臍動脈血流。孕婦采取平臥位，測定臍動脈血流，探頭頻率3.5MHz，取連續(xù)不低于9個的峰谷一致的同頻譜圖，收縮期末/舒張期末的最大血流速度即為S/D值。

1.4.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

S/D值<3為臍動脈血流正常；S/D值≥3為臍動脈血流異常。

1.5新生兒結(jié)局情況

觀察新生兒臍帶情況、分娩方式、羊水性狀及胎盤早剝發(fā)生情況。新生兒出生1min時進(jìn)行Apgar評分。當(dāng)出現(xiàn)下列情形之一的即認(rèn)為預(yù)后不良：①羊水糞染在Ⅱ度以上；②新生兒死亡；③新生兒出生1min Apgar評分小于7分；④孕周≥37周，同時新生兒體重低于2.5kg。陽性預(yù)測率=真陽性數(shù)目/篩檢陽性數(shù)目。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，多組間比較用方差分析，P<0.05表示比較有顯著差異。

2結(jié)果

2.1各組一般資料比較

四組孕婦在年齡、孕周、生產(chǎn)史、高危妊娠類型等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2產(chǎn)婦羊水性狀、臍帶情況、胎兒窘迫發(fā)生情況、分娩方式比較

雙異常組孕婦羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率分別顯著高于正常組(χ2值分別為8.59、22.75、8.12、9.16、10.25)、S/D值異常組(χ2值分別為6.57、7.63、5.21、4.15、6.43)和胎心異常組(χ2值分別為8.59、4.23、5.13、4.67、6.50)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)； S/D值異常組和胎心異常組的羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)差異(χ2值分別為0.14、0.10、0.01、0.24、0.15，均P>0.05)；S/D值異常組羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與正常組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.03、3.61、0.13、0.67、0.24，均P>0.05)，胎心異常組羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.30、3.86、0.10、0.03、0.00，均P>0.05)，見表2。

表1　　各組一般資料比較[χ±S, n(%)]

表2　　產(chǎn)婦羊水性狀、臍帶情況、胎兒窘迫發(fā)生情況、分娩方式比較[n(%)]

2.3 新生兒Apgar評分比較

正常組50例新生兒Apgar評分均為8～10分，占比100.00%，顯著高于S/D值異常組、胎心異常組和雙異常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.17、7.46、10.43，均P<0.05)；雙異常組新生兒Apgar評分在8～10分占比為80.95%，與S/D值異常組、胎心異常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.09、2.15，均P>0.05)，見表3。

表3新生兒Apgar評分比較[n(%)]

Table 3Comparison of neonatal Apgar score[n(%)]

組別例數(shù)(n)0～3(分)4～7(分)8～10(分)正常組500050(100．00)S/D值異常組3705(13．51)32(86．49)胎心異常組2103(14．29)18(85．71)雙異常組4208(19．05)34(80．95)χ29．679．67P0．020．02

2.4新生兒預(yù)后不良陽性預(yù)測率比較

對三種方法預(yù)測新生兒預(yù)后不良的陽性預(yù)測率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，胎心監(jiān)測共篩查出63(21+42)例陽性，其中32例新生兒預(yù)后不良，陽性預(yù)測率為50.79%；臍血流測定共篩查出79(37+42)例陽性，其中36例新生兒預(yù)后不良，陽性預(yù)測率為45.57%；聯(lián)合測定共篩查出42例陽性，其中30例新生兒預(yù)后不良，陽性預(yù)測率為71.43%。三種方法陽性預(yù)測率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.60，P<0.05)，聯(lián)合測定陽性預(yù)測率顯著高于胎心監(jiān)測和臍血流測定，比較存在顯著性差異(χ2值分別為4.44、7.40，均P<0.05)。

3討論

3.1高危妊娠孕婦胎兒狀況檢測

當(dāng)孕婦存在妊娠并發(fā)癥或患有慢性疾病以及社會因素、環(huán)境因素等易危及母嬰安全，引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、先天畸形、新生兒疾病甚至胎兒死亡，增加了圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率。高危妊娠易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)急慢性缺氧，引發(fā)胎兒窘迫癥，加重胎兒窒息和死亡發(fā)生幾率。因此，及時有效地進(jìn)行胎兒身體狀況診斷成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。胎心監(jiān)測已成為胎兒身體狀況診斷的常用方法，已被廣泛用于臨床中觀察自然宮縮、胎動、藥物等對胎兒心率的影響[4]。但胎心監(jiān)測易受中樞鎮(zhèn)靜類藥物、胎兒睡眠等多種因素影響，導(dǎo)致較高的假陽性率[5]。本研究中，胎心異常組新生兒Apgar評分低于正常組，說明胎心異常新生兒存在一定程度的窒息。但胎心異常組羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單獨(dú)胎心異常并不能很好的預(yù)測新生兒預(yù)后不良。相關(guān)研究指出，胎心出現(xiàn)缺氧時，大腦中動脈出現(xiàn)擴(kuò)張、血流量增加，使得臍動脈出現(xiàn)收縮，導(dǎo)致臍血流S/D值出現(xiàn)異常，臍血流S/D值增加表明宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重、胎兒危險性增加[6]。臍血流S/D值檢測是一種無創(chuàng)性胎兒胎盤循環(huán)檢測技術(shù)，通過檢測臍動脈收縮末期峰值和舒張末期峰值比值來確定宮內(nèi)胎兒的供血和供氧情況[7]。本研究中S/D值異常組新生兒Apgar評分低于正常組，但羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，此外S/D值異常組和胎心異常組的羊水過少、羊水污染、臍帶繞頸、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，而兩組新生兒Apgar評分比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明S/D值和胎心異常均能一定程度預(yù)測新生兒不良預(yù)后，但陽性預(yù)測值不高，存在很大程度的誤診和漏診。這與以往的研究結(jié)果類似[7]。

3.2聯(lián)合檢測情況

胎兒心率主要受到副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，胎心監(jiān)測是根據(jù)超聲波的原理，通過信號描記胎兒心率和宮縮壓力的瞬間變化所形成的監(jiān)護(hù)圖形和曲線而達(dá)到監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)狀況的目的，胎兒心率可以有效反映胎動時及宮縮時胎兒心率的變化，能夠及時準(zhǔn)確反映胎兒缺氧狀況[8]。臍血流S/D值檢測不僅能夠明確宮內(nèi)胎兒的供血和供氧情況，同時還能夠反映胎盤循環(huán)阻力，阻力增大時血流量隨之增大。胎心監(jiān)測和臍血流S/D值是兩種不同的檢測技術(shù)，聯(lián)合檢測可以從不同層面對胎兒預(yù)后進(jìn)行評估，從而提高診斷準(zhǔn)確率。吳淑玲等于2013年研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，胎心監(jiān)測和臍血流S/D值聯(lián)合監(jiān)測可以排除單項(xiàng)監(jiān)測時各方面因素的干擾，從而提高對胎兒宮內(nèi)窘迫預(yù)判的準(zhǔn)確性，避免不必要的干預(yù)。牛琪等[9]對93例宮內(nèi)缺氧孕婦和107例正常孕婦進(jìn)行對照分析發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)缺氧孕婦新生兒娩出前24h臍血流動脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)、S/D值、動脈搏動指數(shù)(pulsation index，PI)水平均高于正常組，胎心監(jiān)護(hù)無壓力試驗(yàn)反應(yīng)率高于正常組，認(rèn)為胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合超聲臍血流S/D值監(jiān)測是客觀評價胎兒宮內(nèi)缺氧情況的好方法，對不良結(jié)局具有重要的預(yù)測作用。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測對胎兒預(yù)后不良具有較高的陽性預(yù)測率，其陽性預(yù)測率顯著高于單一檢測，說明胎心監(jiān)測聯(lián)合臍血流S/D值檢測能夠及時有效發(fā)現(xiàn)胎兒異常狀況，對改善胎兒預(yù)后以及降低圍產(chǎn)兒病死率有幫助作用。

綜上所述，胎心監(jiān)測聯(lián)合臍血流S/D值檢測具有較高的陽性預(yù)測率，能夠有效預(yù)測臍帶情況、分娩方式、羊水性狀及胎盤早剝程度，有助于降低預(yù)后不良情況發(fā)生，為胎兒身體狀況診斷提供依據(jù)。

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