黃鵬飛，劉麗娟

(1. 第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院教學(xué)培養(yǎng)處，上海 200433； 2. 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊(duì)健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

隨著人口的老齡化，慢性病患病率不斷增加。我國(guó)第四次(2008年)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)65歲及以上老年人的慢性病患病率為64.5%，城市地區(qū)更高達(dá)85.2%[1]。糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅居民健康的主要疾病之一，如果不進(jìn)行有效地管理和控制，會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。糖尿病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理的慢性病之一，主要目的是控制血糖水平，減少糖尿病并發(fā)癥，從而不斷改善患者生命質(zhì)量[2]?？?jī)效支付是提高服務(wù)質(zhì)量的有效工具[3]。本研究將建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者管理績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)，并依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各指標(biāo)的能力分布，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者管理績(jī)效支付各指標(biāo)的激勵(lì)閾值。

1 方 法

通過(guò)文獻(xiàn)研究和專家咨詢，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者管理績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)。

以北京和上海地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，對(duì)北京市的朝陽(yáng)區(qū)和門頭溝區(qū)共32家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)知情人開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)上海市的黃浦區(qū)、浦東新區(qū)、楊浦區(qū)等共20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)知情人開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。內(nèi)容包括：是否對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記備案和維持更新，并詳細(xì)說(shuō)明所患糖尿病類型；登記備案的糖尿病患者數(shù)量；在所有登記的糖尿病患者中，最近一次的血壓小于或等于140/90 mmHg的患者數(shù)量；所有登記的糖尿病患者中，之前12個(gè)月的血脂監(jiān)測(cè)中，最近一次的總膽固醇小于或等于4.2 mmol/l的患者數(shù)量；所有登記的糖尿病患者中，之前12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖和餐前毛細(xì)血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在4.4～8.0 mmol/l的患者和餐后毛細(xì)血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/l的患者數(shù)量；所有登記的糖尿病患者中，之前12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖控制在小于或等于7.0 mmol/l的患者、餐前毛細(xì)血管全血血糖控制在小于或等于8.0 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在小于或等于10.0 mmol/l的患者和餐后毛細(xì)血管全血血糖控制在小于或等于11.0 mmol/l的患者數(shù)量；在所有登記的糖尿病患者中，有足檢查和風(fēng)險(xiǎn)分類記錄的患者數(shù)量；在過(guò)去1年中，在所有登記的新診斷為糖尿病的患者中，在進(jìn)行糖尿病患者登記備案后的9個(gè)月內(nèi)，進(jìn)行健康教育的患者所占百分比。

定性和定量指標(biāo)激勵(lì)閾值的確定：對(duì)于定量指標(biāo)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各指標(biāo)的分布狀況，確定其第75百分位數(shù)，將第75百分位數(shù)定為該指標(biāo)激勵(lì)閾值的高值，激勵(lì)閾值低值比激勵(lì)閾值高值低40%[4]。定性指標(biāo)的激勵(lì)閾值只有一個(gè)，也就是達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的才給予激勵(lì)。

2 結(jié) 果

通過(guò)文獻(xiàn)研究和專家咨詢，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者管理的績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)，包括過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。過(guò)程指標(biāo)：是否對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記備案和維持更新，并詳細(xì)說(shuō)明所患糖尿病類型；在所有登記的糖尿病患者中，有足檢查和風(fēng)險(xiǎn)分類記錄的患者所能達(dá)到的百分比[危險(xiǎn)分類：①低風(fēng)險(xiǎn)(感覺(jué)正常、可觸及脈搏)；②中等風(fēng)險(xiǎn)(神經(jīng)病變或者無(wú)脈)；③高風(fēng)險(xiǎn)(神經(jīng)病變或無(wú)脈且畸形，或在以前的潰瘍處有皮膚改變)；④在過(guò)去的12個(gè)月內(nèi)有潰瘍足]；在過(guò)去1年中，在所有登記的新診斷為糖尿病的患者中，在進(jìn)行糖尿病患者登記備案后的9個(gè)月內(nèi)，進(jìn)行健康教育的患者所占百分比。結(jié)果指標(biāo)：在所有登記的糖尿病患者中，最近一次的血壓小于或等于140/90 mmHg的患者所能達(dá)到的百分比；在所有登記的糖尿病患者中，之前12個(gè)月的血脂監(jiān)測(cè)中，最近一次的總膽固醇小于或等于4.2 mmol/l的患者所能達(dá)到的百分比；在所有登記的糖尿病患者中，之前12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖和餐前毛細(xì)血管全血血糖控制在4.4～6.1 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在4.4～8.0 mmol/l的患者和餐后毛細(xì)血管全血血糖控制在5.4～9.0 mmol/l的患者所占百分比；在所有登記的糖尿病患者中，之前12個(gè)月的血糖監(jiān)測(cè)中，最近一次的餐前靜脈血漿血糖控制在小于或等于7.0 mmol/l的患者、餐前毛細(xì)血管全血血糖控制在小于或等于8.0 mmol/l的患者、餐后靜脈血漿血糖控制在小于或等于10.0 mmol/l的患者和餐后毛細(xì)血管全血血糖控制在小于或等于11.0 mmol/l的患者所占百分比。

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各定量指標(biāo)的分布狀況，確定各指標(biāo)第75百分位數(shù)，將第75百分位數(shù)定為該指標(biāo)激勵(lì)閾值的高值，激勵(lì)閾值低值比激勵(lì)閾值高值低40%。定性指標(biāo)的激勵(lì)閾值只有一個(gè)，也就是達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)才給予激勵(lì)(表1)。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者管理績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)及激勵(lì)閾值

3 討 論

糖尿病是一種各年齡段都有可能患的內(nèi)分泌疾病，有效地控制和管理能夠降低其死亡率和發(fā)病率。有效控制和管理糖尿病，已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病患者疾病的管理，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。由于糖尿病的并發(fā)癥較多，糖尿病患者的管理涉及較多方面，但考慮到績(jī)效評(píng)價(jià)的可行性，糖尿病患者管理績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)主要是基于糖尿病管理的一些可識(shí)別的指標(biāo)。

第一，為了便于糖尿病患者的管理，需要對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記備案和維持更新，并詳細(xì)說(shuō)明所患糖尿病類型。第二，糖尿病患者控制血壓能夠減少其患大血管和微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以將血壓控制作為一項(xiàng)指標(biāo)。第三，為降低糖尿病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，需要控制其血脂的水平，所以將血脂控制作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。第四，血糖控制是糖尿病患者管理的關(guān)鍵指標(biāo)，將血糖控制目標(biāo)設(shè)置在較低(理想)和較高(一般)水平，多數(shù)患者的血糖能夠控制在理想水平，設(shè)置另外一個(gè)較高(一般)水平的目的在于鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員解決那些血糖難以控制的少數(shù)患者的需求，避免不正當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施使醫(yī)務(wù)人員放棄那些絕對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者的可能性。第五，糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)較高，所以每年進(jìn)行足檢查和風(fēng)險(xiǎn)分類記錄對(duì)于糖尿病足的預(yù)防和控制非常重要。第六，糖尿病是一種漸進(jìn)性的慢性疾病，糖尿病患者在日常生活中的自我管理對(duì)于疾病的控制非常重要，了解糖尿病、掌握糖尿病自我管理相關(guān)知識(shí)和技能對(duì)于達(dá)到糖尿病管理的最佳效果極其重要。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育是幫助其掌握糖尿病管理的相關(guān)知識(shí)和技能的有效手段，從而有助于糖尿病患者進(jìn)行有效地自我管理，控制疾病的進(jìn)展速度。因此，將對(duì)新診斷的糖尿病患者進(jìn)行健康教育作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

對(duì)于定量指標(biāo)，本研究設(shè)置最低和最高激勵(lì)閾值，對(duì)于達(dá)到最高和最低激勵(lì)閾值范圍的醫(yī)師給予不同獎(jiǎng)勵(lì)，從而起到對(duì)不同能力的醫(yī)師都能持續(xù)激勵(lì)的作用[5]。由于低閾值比較容易達(dá)到，低水平醫(yī)師對(duì)達(dá)到這一目標(biāo)會(huì)比較有信心，不會(huì)因?yàn)槟繕?biāo)過(guò)高而放棄努力；低閾值對(duì)于高水平的醫(yī)師來(lái)說(shuō)也比較容易達(dá)到，但高水平的醫(yī)師會(huì)為了達(dá)到更高的目標(biāo)(高閾值)而努力，因而，采用這種方法對(duì)不同水平的醫(yī)師都能起到激勵(lì)作用。

4 結(jié) 論

研究中建立的績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)及激勵(lì)閾值，可為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病患者管理的績(jī)效支付提供依據(jù)。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心. 2008 年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告[M]. 北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009, 31.

[2] 段一男. 社區(qū)糖尿病管理對(duì)于糖尿病患者的生命質(zhì)量和其影響因素的臨床分析[J]. 糖尿病新世界，2016,19(11): 90-91.

[3] Bardach N S, Wang J J, De Leon S F, et al.. Effect of pay for performance incentives on quality of care in small practices with electronic health records: a randomized trial[J]. JAMA, 2013,310(10):1051-1059.

[4] Caley M1, Burn S, Marshall T, Rouse A. Increasing the QOF upper payment threshold in general practices in England: impact of implementing government proposals[J]. Br J Gen Pract, 2014, 64(618):54-59.

[5] Van Herck P, Annemans L, De Smedt D, Remmen R, Sermeus W. Pay for performance step by step:introduction to the MIMIQ model[J]. Health Policy, 2011,102(1):8-17.