李羅蘭,王文靜,徐 琪,王晶晶

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院胸心外科，上海 200003)

良好的鎮(zhèn)靜對于心臟術后機械通氣的患者可以起到減少心肺做功，減輕機體應激反應的作用，能幫助患者安全地度過術后過渡期。而在鎮(zhèn)靜期間判斷患者的鎮(zhèn)靜深度，有效調節(jié)患者鎮(zhèn)靜劑量以保持合適的鎮(zhèn)靜水平是作為心臟外科監(jiān)護室護士值得探討的問題。目標性鎮(zhèn)靜護理作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛領域的全新方案之一，可以實現(xiàn)對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實時性監(jiān)測及藥物劑量的同步調節(jié)[1]，是一種新型的鎮(zhèn)靜護理方法。本科為保證心臟術后患者在鎮(zhèn)靜期間的有效治療及安全，于2016年6月在監(jiān)護室開展“BIS聯(lián)合RASS監(jiān)測下進行目標鎮(zhèn)靜性護理”，取得良好的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象選取本科2016年6—12月在全麻體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換或成型術后的患者64例，以隨機數(shù)字表法將患者平分為對照組與觀察組，兩組患者在性別、年齡、文化程度、心功能程度及手術方式等方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。納入標準：①患者及家屬知情同意；②患者無酗酒史；③患者術前無精神病史，無服用鎮(zhèn)靜抗精神失常類藥物史。排除標準：①對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏的患者；②術前超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)(LVEF)<35%的患者；③術后出現(xiàn)嚴重肝、腎功能損害，影響藥物代謝的患者。所有患者均對本研究內容知情，并簽署知情同意書。本研究已獲得第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2方法

1.2.1 對照組 患者術后返回CICU常規(guī)給予BIS監(jiān)測進行鎮(zhèn)靜護理。即持續(xù)靜脈輸注右美托咪定2～7 ug/(kg·h)、舒芬太尼0.15～0.7 ug/(kg·h)進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，其間護士密切觀察患者生命體征及鎮(zhèn)靜效果，定時記錄患者BIS值。患者無躁動不安不作其他處理，如果出現(xiàn)煩躁不安則立即匯報監(jiān)護室醫(yī)師并遵醫(yī)囑進行處理。

1.2.2 觀察組 給予術后患者BIS聯(lián)合RASS監(jiān)測下的目標性鎮(zhèn)靜護理。①成立目標性鎮(zhèn)靜小組:監(jiān)護室醫(yī)師作為小組組長，負責制定患者術后鎮(zhèn)靜用藥方案及鎮(zhèn)靜目標；護士長作為副組長，負責制定CICU內護士的目標鎮(zhèn)靜培訓方案，對護士進行鎮(zhèn)靜護理培訓；CICU內護士作為小組成員負責監(jiān)測術后患者生命體征、鎮(zhèn)靜達標情況及反饋工作。②制定鎮(zhèn)靜用藥方案及目標:患者手術返回CICU以后，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，用藥方案同對照組。采用BIS監(jiān)測評分標準(表1)及RASS鎮(zhèn)靜評分標準(表2)判定患者鎮(zhèn)靜深度，并制定患者鎮(zhèn)靜目標。要求白天患者RASS評分控制在-2～0分，夜間RASS評分控制在-3～-1分，BIS值要求全天控制在69～79分，使患者處于舒適的鎮(zhèn)靜休息狀態(tài)，呼之能睜眼，能服從指令[2]。③鎮(zhèn)靜評估:CICU內責任護士需每1次/小時監(jiān)測并記錄 BIS值，每1次/2小時評估RASS評分以了解患者鎮(zhèn)靜程度?；颊哝?zhèn)靜程度若在目標范圍內，則維持原劑量泵入；若患者鎮(zhèn)靜水平偏離則需縮短評估時間，病情發(fā)生變化或患者躁動明顯時需即時評估，并向醫(yī)師及時匯報，遵醫(yī)囑對鎮(zhèn)靜藥物進行調整，直至達到醫(yī)師要求的鎮(zhèn)靜目標范圍內。若在無外界干擾如噪聲、光線、特殊醫(yī)療或護理操作的情況下，連續(xù)調節(jié)2～3次鎮(zhèn)靜藥物劑量后患者仍無法達到目標鎮(zhèn)靜評分，應對患者進行全身評估，排除有無可逆因素，再次匯報醫(yī)師，共同查找病因。

1.3觀察指標根據(jù)BIS監(jiān)測評分標準，患者BIS值控制在69～79分之間即為鎮(zhèn)靜滿意；≥81分為鎮(zhèn)靜不足；≤60分為鎮(zhèn)靜過度，護士每小時記錄監(jiān)測值。RASS評分白天控制在-2～0分之間、夜間控制在-3～-1分之間即為鎮(zhèn)靜滿意；≥1分為鎮(zhèn)靜不足；≤-4分為鎮(zhèn)靜過度，護士每2小時記錄評分值。統(tǒng)計各鎮(zhèn)靜階段患者人數(shù)，計算出所占總數(shù)百分比。對照組根據(jù)BIS評分評估鎮(zhèn)靜情況，觀察組則綜合兩種評分方法判斷鎮(zhèn)靜程度，兩種評分均滿意則為鎮(zhèn)靜滿意，兩種評分有任意一種鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度則判斷為該鎮(zhèn)靜不滿意。記錄兩組患者鎮(zhèn)靜后生命體征變化、患者術后機械通氣時間和ICU留滯時間等指標，生命體征記錄包括血壓、心率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析：計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)、標準差描述，組間比較采用t2檢驗，P值<0.05時具有統(tǒng)計學差異。

表1 BIS監(jiān)測評分標準

表2 RASS鎮(zhèn)靜程度評估

2 結 果

2.1兩組患者鎮(zhèn)靜期間生命體征變化情況兩組患者生命體征變化情況無明顯差異(P>0.05)(表3)。

2.2兩組患者鎮(zhèn)靜期間鎮(zhèn)靜效果滿意程度觀察組患者鎮(zhèn)靜滿意度明顯高于對照組(P<0.05)(表4)。

2.3兩組患者術后機械通氣及ICU留滯時間觀察組患者術后機械通氣時間及ICU留置時間明顯低于對照組(P<0.05)(表5)。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜期間生命體征變化

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜期間效果滿意度[n(%)]

χ2=12.0，P<0.05

表5 兩組患者術后機械通氣及ICU留滯時間

3 討 論

3.1心臟術后患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的必要性心臟患者在術后過渡期若因鎮(zhèn)靜不足產生焦慮、躁動及難以配合等情況，會導致患者心肌耗氧增多、引流增多、心律失常甚至心力衰竭等問題的發(fā)生；若過度鎮(zhèn)靜則會引起血流動力學不穩(wěn)定、蘇醒延期及難以脫機等問題。因此，對心臟術后的患者進行適度的鎮(zhèn)靜是尤為必要的，適度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下能保證患者足夠的睡眠，能降低傷害刺激的傳入，減少焦慮的發(fā)生，同時也能保證機械通氣及其他高級生命支持治療的有效性和安全性[3]。所以，在CICU內利用監(jiān)測手段知曉客觀的數(shù)值，從而了解心臟術后患者的鎮(zhèn)靜程度非常必要。

3.2BIS聯(lián)合RASS的目標性鎮(zhèn)靜護理應用于臨床的優(yōu)越性與安全性臨床最常采用RASS鎮(zhèn)靜評估表對患者進行鎮(zhèn)靜評估[4]，BIS監(jiān)測則廣泛應用于麻醉中意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜水平深度的監(jiān)測[5]。本研究通過將BIS的客觀數(shù)據(jù)和RASS的主觀評分結合評估監(jiān)測方式，對心臟術后機械通氣的患者進行鎮(zhèn)靜評分，對偏離目標鎮(zhèn)靜評分的患者，護士加強監(jiān)測、縮短評估時間，并根據(jù)BIS數(shù)據(jù)及RASS分數(shù)及時調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量，從而使患者能盡快地達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)。這樣科學有效地進行目標性鎮(zhèn)靜護理，能保障患者的鎮(zhèn)靜、治療效果，促進患者術后康復。表2可見，在鎮(zhèn)靜期間觀察組的患者達到滿意鎮(zhèn)靜效果的人數(shù)要明顯多于對照組(P<0.05)；表3中觀察組患者術后機械通氣時間及ICU留滯時間均低于對照組(P<0.05)。表1可見，兩組患者在鎮(zhèn)靜期間生命體征的變化情況并無明顯差異(P>0.05)，說明利用BIS監(jiān)測聯(lián)合RASS評分對患者進行目標性鎮(zhèn)靜護理是安全可行的。

3.3BIS聯(lián)合RASS進行目標性鎮(zhèn)靜護理有利于增加護士的成就感隨著時代的變遷，護理學科不斷發(fā)展，護理人員的工作性質不再同以往一樣只是聽從醫(yī)囑的被動執(zhí)行。作為新時代的護理工作者，需要改變老舊的觀念，積極主動地參與、策劃患者的治療護理方案，目標性鎮(zhèn)靜護理就是一種很好的嘗試。護士通過對患者各方面情況進行RASS評估與分析，再結合BIS的客觀監(jiān)測數(shù)值，調節(jié)患者鎮(zhèn)靜藥物的使用量，從而使患者達到鎮(zhèn)靜目標。這種主動參與患者治療護理工作的形式，體現(xiàn)護士工作的意義與價值，增加護理工作的成就感。

4 小 結

目標性鎮(zhèn)靜護理作為新型的鎮(zhèn)靜護理方式，其可觀的護理效果，已逐漸在國內引起重視。本科將BIS聯(lián)合RASS監(jiān)測對心臟術后患者進行目標鎮(zhèn)靜性護理，提高患者的鎮(zhèn)靜效果，減少機械通氣時間與ICU滯留時間，保證醫(yī)療及護理工作的有效性，值得臨床推廣。

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