歐振揚(yáng)，雷二慶，徐天昊

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院科技部，北京 100850)

1 提出背景

1.1提高戰(zhàn)備水平的需要從冷戰(zhàn)結(jié)束至“9·11事件”之前美軍對(duì)軍隊(duì)人員裁減和戰(zhàn)備能力削弱，導(dǎo)致從“9·11”開始美軍在作戰(zhàn)和聯(lián)合軍事行動(dòng)中得到深刻的教訓(xùn)。美軍認(rèn)為因國(guó)家軍費(fèi)預(yù)算減少而丟掉或忘記過往戰(zhàn)場(chǎng)來(lái)之不易的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將會(huì)面臨巨大且不可承受的風(fēng)險(xiǎn)。2015年美國(guó)軍事補(bǔ)償與退休現(xiàn)代化委員會(huì)(Military Compensation and Retirement Modernization Commission ，MCRMC)對(duì)美軍的醫(yī)學(xué)戰(zhàn)備情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，美軍醫(yī)學(xué)戰(zhàn)備能力存在人員配置結(jié)構(gòu)失調(diào)錯(cuò)位(表1)，日常訓(xùn)練與戰(zhàn)時(shí)實(shí)際需求錯(cuò)位(表2)且沒有具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，所以衛(wèi)勤戰(zhàn)備情況在國(guó)防戰(zhàn)備報(bào)告系統(tǒng)(the Defense Readiness Reporting System)中未得到充分體現(xiàn)。因此MCRMC就如何評(píng)估醫(yī)學(xué)戰(zhàn)備能力提出核心醫(yī)學(xué)能力(essential medical capabilities，EMCs)概念，并以此為基礎(chǔ)開發(fā)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)備能力評(píng)估框架。

表1 軍隊(duì)醫(yī)學(xué)力量配置錯(cuò)位情況

Source:DoD Force Health Protection and Readiness — A Summary of the Medical Readiness Review, 2004—2007. Force Health Protection and Readiness Policy and Programs, June 2008(FOUO).

表2 Top10住院診斷排名與頻數(shù)

Sources:TMDS(in theater) and M2(direct care).

Note:Iraq data are from 2007 and direct care from 2015

1.2適應(yīng)美軍衛(wèi)勤轉(zhuǎn)型的需要2015年8月，美軍參謀長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議副主席保羅·塞爾瓦上將簽發(fā)《聯(lián)合衛(wèi)勤概念》[1]，作為2012年頒布的《聯(lián)合作戰(zhàn)頂層概念：聯(lián)合部隊(duì)2020》配套子概念，以參謀長(zhǎng)聯(lián)席會(huì)議視角考慮整個(gè)衛(wèi)勤體系如何綜合保障聯(lián)合部隊(duì)未來(lái)的“全球一體化作戰(zhàn)”(Globally Integrated Operation，GIO)?！堵?lián)合衛(wèi)勤概念》提出以“全球一體化衛(wèi)勤” (Globally Integrated Health Services ，GIHS)來(lái)實(shí)現(xiàn)未來(lái)聯(lián)合部隊(duì)的衛(wèi)勤保障。核心醫(yī)學(xué)能力能促進(jìn)GIHS的模塊化(modular)、互操作性(interoperable)、網(wǎng)絡(luò)化(networked)等核心理念實(shí)施，利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)勤行動(dòng)的戰(zhàn)略管理和全球同步保障。

1.3指導(dǎo)軍事醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的需求戰(zhàn)爭(zhēng)中受傷的軍人絕大部分能活著回國(guó)，且大多數(shù)都能留在部隊(duì)繼續(xù)服役。美軍認(rèn)為過往十多年戰(zhàn)爭(zhēng)中積累的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)必須繼承，同時(shí)盡一切可能提高。但是研究發(fā)現(xiàn)，美軍現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)模式并不能使過去十幾年戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)展的軍事醫(yī)學(xué)能力得到保持、繼承和提高。例如，在伊拉克、阿富汗軍事行動(dòng)中最常見的爆炸傷、貫通傷，主要引起四肢、血管、生殖器、眼睛和頭部等部位損傷，然而軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員并沒有充足的準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)這些損傷。一項(xiàng)關(guān)于外科軍醫(yī)的調(diào)查顯示，從2002—2012年，所有參加軍事行動(dòng)的外科醫(yī)師約有80%需要在參與任務(wù)前，針對(duì)特定外科專業(yè)和特定傷型進(jìn)行額外培訓(xùn)，最常見的培訓(xùn)類型是四肢血管修復(fù)，神經(jīng)外科、骨科和腹部血管修復(fù)。外科醫(yī)師認(rèn)為血管手術(shù)最難，其次是神經(jīng)外科、燒傷和胸外手術(shù)。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因主要是，平時(shí)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中沒有機(jī)會(huì)或因軍事行動(dòng)很長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)行以上操作[2]。

2 基本理論

2.1核心醫(yī)學(xué)能力(EMCs)概念界定MCRMC在廣義上，將“核心醫(yī)學(xué)能力”定義為“在應(yīng)急行動(dòng)中實(shí)現(xiàn)及時(shí)高效衛(wèi)勤保障所需的至關(guān)重要的醫(yī)學(xué)能力”。EMCs特點(diǎn)體現(xiàn)為重要性和復(fù)雜性兩個(gè)方面：重要性是指EMCs是醫(yī)學(xué)能力中對(duì)于完成軍事任務(wù)至關(guān)重要的一類能力；復(fù)雜性是指EMCs是醫(yī)學(xué)能力中最難以掌握的一類能力。在此有一個(gè)基本假設(shè)就是，若醫(yī)學(xué)力量能完成最復(fù)雜的任務(wù)也能完成相對(duì)簡(jiǎn)單的任務(wù)，常規(guī)的能力或?qū)τ谕瓿扇蝿?wù)不那么重要的能力在戰(zhàn)備中不作為優(yōu)先發(fā)展目標(biāo)。

2.2核心醫(yī)學(xué)能力(EMCs)開發(fā)EMCs的開發(fā)首先根據(jù)任務(wù)需求，評(píng)估哪些能力可以拯救軍人生命和減少傷殘，同時(shí)按照美軍聯(lián)合能力集成與開發(fā)系統(tǒng)(JCIDS)。

2.3Dreyfus技能獲取模型(DreyfusModelofSkillsAcquisition) 該模型描述人們從對(duì)某一事物一無(wú)所知，到無(wú)需思考熟練運(yùn)用的過程， 被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)的教育培訓(xùn)、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和臨床技能培訓(xùn)中。Dreyfus 技能獲取模型將人們獲得技能的過程劃分為 5個(gè)階段: 初學(xué)者(Novice)、高級(jí)初學(xué)者(Advanced Beginner)、勝任者(Competent)、精通者(Proficient)、專家(Expert)。根據(jù)該模型，美軍做出醫(yī)學(xué)技能的模式圖(圖1)。養(yǎng)兵千日用兵一時(shí)，軍事行動(dòng)高度突發(fā)性，戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境變化多端且對(duì)抗激烈，要求軍隊(duì)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能滿足任務(wù)需求，且具有一定的能力冗余，對(duì)抗戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的不確定性，因此要求抽組人員在自己的專業(yè)領(lǐng)域技能達(dá)到精通者或?qū)＜业乃健?/p>

圖1 醫(yī)學(xué)技能獲得過程

2.4訓(xùn)練量與訓(xùn)練結(jié)果的關(guān)系在軍隊(duì)中經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷作為衡量戰(zhàn)備水平標(biāo)準(zhǔn)。地方醫(yī)療單位，操作量被醫(yī)療管理部門普遍作為衡量醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果反過來(lái)，又是個(gè)人技能水平和醫(yī)學(xué)能力的重要指標(biāo)。

3 實(shí)踐應(yīng)用

國(guó)防分析研究所(The Institute for Defense Analyses，IDA)通過分析美國(guó)國(guó)防部創(chuàng)傷中心(DoDTR)、戰(zhàn)區(qū)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)中心(TMDS)和部署標(biāo)準(zhǔn)住院數(shù)據(jù)記錄(SIDRs)三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)得出戰(zhàn)傷是軍人住院和死亡主要原因。以伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)為例，根據(jù)住院患者診斷分類數(shù)量排名前25名數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)住院診斷中戰(zhàn)斗損傷占47%，非戰(zhàn)爭(zhēng)損傷戰(zhàn)11%，疾病占20%，剩下22%未進(jìn)行分類。阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的傷病員住院情況與上述情況類似。因此，美軍選取軍事醫(yī)學(xué)能力中的外科手術(shù)能力作為EMCs的具體試點(diǎn)研究對(duì)象，既滿足現(xiàn)實(shí)需求的急迫性，又能提供足夠的數(shù)據(jù)作為支撐。

IDA根據(jù)EMC的特性，以數(shù)量(volume)、嚴(yán)重程度(severity)、復(fù)雜程度(complexity)三個(gè)尺度作為界定創(chuàng)傷外科EMC的基礎(chǔ)。數(shù)量指診斷的發(fā)生頻次；嚴(yán)重程度指能夠嚴(yán)重致命或致殘的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；復(fù)雜程度指救治需要專門的技能。以數(shù)量和嚴(yán)重程度作為研究的起點(diǎn)，分析相關(guān)數(shù)據(jù)可知伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中住院診斷數(shù)量的前10位大部分為創(chuàng)傷，占比為83%，且戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷軍人住院數(shù)量占比為總住院軍人的63%。因此，創(chuàng)傷基本滿足數(shù)量和嚴(yán)重程度兩個(gè)尺度，對(duì)于復(fù)雜性需要根據(jù)創(chuàng)傷的具體分型咨詢相關(guān)外科專業(yè)專家，得出復(fù)雜程度排名。美軍嘗試用基于數(shù)據(jù)的方式開發(fā)創(chuàng)傷救治的EMCs，篩選出單一診斷死亡率在10%以上的創(chuàng)傷類型，以及復(fù)合診斷死亡率在20%以上的創(chuàng)傷類型。篩選結(jié)果，總共有18個(gè)診斷滿足設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，代表在戰(zhàn)場(chǎng)上最嚴(yán)重的創(chuàng)傷類型，且需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)能力開展診治(表3)。

表3 單一診斷與復(fù)合診斷的創(chuàng)傷類型

EMCs的開發(fā)不是基于診斷而是依據(jù)操作，同時(shí)診斷和操作之間沒有確切的對(duì)應(yīng)關(guān)系，因?yàn)槎鄠€(gè)操作可以為單個(gè)診斷進(jìn)行，反之亦然。美軍醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的記錄中，除診斷編碼外還包含ICD-9-CM操作編碼，因此可以使用該組診斷執(zhí)行的操作來(lái)形成EMCs的基礎(chǔ)。根據(jù)病例的主要診斷和主要操作，篩選出93個(gè)具體操作，以數(shù)量確定前10名的操作(表4)作為備選EMCs的操作(其中包含一個(gè)主要診斷)。

表4 備選為EMCs的操作

最后根據(jù)挑選的操作結(jié)果，咨詢相關(guān)外科專家評(píng)估外科作戰(zhàn)的復(fù)雜性，需具備何種資質(zhì)的醫(yī)師才能開展，同時(shí)確定達(dá)到勝任者或精通者需要多大的訓(xùn)練負(fù)荷來(lái)指導(dǎo)培訓(xùn)。

4 對(duì)我軍的啟示

4.1以能力評(píng)估醫(yī)學(xué)戰(zhàn)備醫(yī)務(wù)隊(duì)伍的人數(shù)不等于醫(yī)務(wù)隊(duì)伍的衛(wèi)勤保障能力。美軍開發(fā)核心醫(yī)學(xué)能力概念的提出和相應(yīng)評(píng)估方式的開發(fā)都是基于以能力標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估醫(yī)學(xué)戰(zhàn)備的理念。在這樣的理念指導(dǎo)下進(jìn)行戰(zhàn)備工作，才能保證軍事行動(dòng)中醫(yī)學(xué)力量在遂行衛(wèi)勤保障任務(wù)中的可靠性。核心醫(yī)學(xué)能力的評(píng)價(jià)體系對(duì)我軍軍隊(duì)醫(yī)院在醫(yī)療力量的培訓(xùn)和評(píng)價(jià)具有一定的借鑒和指導(dǎo)作用。

4.2以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的研究范式美軍在核心醫(yī)學(xué)能力的概念和開發(fā)過程中，充分利用過往軍事行動(dòng)中的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)提出科學(xué)問題，通過數(shù)據(jù)挖掘、分析以定性和定量相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)問題的解決。美軍這種基于可靠數(shù)據(jù)的研究范式值得我軍學(xué)習(xí)借鑒，同時(shí)促進(jìn)我軍衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設(shè)。

美軍強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)救援能力，既有頻繁的戰(zhàn)爭(zhēng)和非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的需求驅(qū)動(dòng)，更是源于對(duì)歷次軍事的不斷總結(jié)和反思。好戰(zhàn)必亡，忘戰(zhàn)必危，雖處和平時(shí)期但是也要經(jīng)?？偨Y(jié)和反思。對(duì)方的慘痛教訓(xùn)可以作為的間接經(jīng)驗(yàn)避免走彎路，對(duì)方的優(yōu)勢(shì)需要充分學(xué)習(xí)和借鑒加速我軍發(fā)展。

[1] Chairman, Joint Chiefs of Staff (CJCS). Joint Concept for Health Services[Z]. 2015-08-31.

[2] Tyler J A, Ritchie J D, Leas M L, et al. Combat readiness for the modern military surgeon: data from a decade of combat operations[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 2012, 73(2):64-S70.