袁世君,李 欣,豐彥博

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外二科 056002)

雙額葉腦挫傷由于腦組織大面積的損傷，使腦部長(zhǎng)時(shí)間水腫，持續(xù)性的顱內(nèi)壓升高易導(dǎo)致中央腦疝，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)異常，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。雙額葉腦挫傷是臨床上較為特殊的腦挫傷[2]。該病早期發(fā)病癥狀較輕，患者神志清醒、生命體征平穩(wěn)，隨著時(shí)間的推移，患者腦水腫的情況加重[3]，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁甚至心跳、呼吸驟停等危重臨床表現(xiàn)。因此，監(jiān)測(cè)對(duì)雙額葉腦挫傷患者具有十分重要的意義。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是利用顱內(nèi)壓測(cè)量?jī)x對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，可以實(shí)時(shí)觀察到患者顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，為了解病情的轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)[4]。本研究對(duì)于本院就診的103例雙額葉腦挫傷患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓變化情況評(píng)價(jià)患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2015年12月在本院就診的雙額葉腦挫傷患者103例為研究對(duì)象，其中男52例、女51例，年齡20～65歲、平均(42.4±0.3)歲。所有患者在受傷后1.0～18.5 h就診，平均(6.2±0.4)h?；颊呤軅蚪y(tǒng)計(jì)：高空墜落19例，車禍58例，撞擊11例，其他原因15例?；颊唢B內(nèi)壓水平(均為初壓)測(cè)定結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓≤50 mm Hg的患者72例，>50 mm Hg的患者31例。所有患者經(jīng)頭部CT檢查結(jié)果顯示均為雙額葉腦挫傷，排除合并有腦部腫瘤、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、其他原因引起的顱內(nèi)壓升高及嚴(yán)重的臟器疾病患者?；颊呔橥猓冶狙芯拷?jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)入院患者給予鎮(zhèn)靜、脫水、止血、抗炎、抑制胃酸等常規(guī)治療的同時(shí)，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，為顱內(nèi)壓提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman REF-8266型顱內(nèi)壓檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行3～9 d的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，在冠狀縫以上2.5 cm，中旁線2.0～3.0 cm的位置植入腦室型探頭，探頭的植入不要對(duì)開顱手術(shù)的切口造成影響。若探測(cè)壓>50 mm Hg，處理后不能將其峰降至30 mm Hg以下或存在血壓上升至30 mm Hg以上者需進(jìn)行手術(shù)減壓，且術(shù)后需將探頭保留持續(xù)監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)壓在25～30 mm Hg的患者可以采用非手術(shù)治療方式降低顱內(nèi)壓，在治療過程中若顱內(nèi)壓反復(fù)升高至30 mm Hg以上，應(yīng)積極配合手術(shù)治療。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，范圍1～5分。預(yù)后良好：GOS評(píng)分≥5分；預(yù)后輕度致殘：GOS評(píng)分4～<5分；預(yù)后重度致殘：GOS評(píng)分3～<4分；植物生存：GOS評(píng)分2～<3分；死亡：GOS評(píng)分<2分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同顱內(nèi)壓水平患者預(yù)后比較 比較不同顱內(nèi)壓水平患者預(yù)后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓>50 mm Hg患者的預(yù)后重度致殘率、植物生存率及病死率均高于顱內(nèi)壓≤50 mm Hg患者，而預(yù)后良好率及預(yù)后輕度致殘率則低于顱內(nèi)壓≤50 mm Hg患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同顱內(nèi)壓水平患者并發(fā)癥比較 比較不同顱內(nèi)壓水平患者并發(fā)癥結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓>50 mm Hg的患者的肺部感染、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率高于顱內(nèi)壓≤50 mm Hg患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同顱內(nèi)壓水平患者預(yù)后比較[n(%)]

注：與顱內(nèi)壓≤50 mm Hg的患者相比，*P<0.05

表2 不同顱內(nèi)壓水平患者并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與顱內(nèi)壓≤50 mm Hg的患者相比，*P<0.05

3 討 論

雙額葉腦挫傷是一種十分嚴(yán)重的大面積閉合性腦挫傷，以枕部受力所致對(duì)沖傷為主?；颊哒聿恐?，頭部驟然停止運(yùn)動(dòng)，但腦組織在顱內(nèi)發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，移動(dòng)的額葉與顱窩凹凸不平的表面發(fā)生摩擦而造成損傷[5]。早期的臨床表現(xiàn)不明顯，患者可能意識(shí)清醒，頭部CT檢查結(jié)果顯示位于雙側(cè)額葉有血腫，出血量少。但腦性水腫位于血腫周圍，呈進(jìn)行性擴(kuò)大的趨勢(shì)，雙側(cè)腦室額角受到壓迫甚至消失。隨著時(shí)間的推移，患者逐漸出現(xiàn)頭痛癥狀加重，惡心、嘔吐，主要是由于顱內(nèi)壓升高所致[6]。甘露醇治療可以暫時(shí)緩解患者的病情，但停藥后往往會(huì)出現(xiàn)病情加重的現(xiàn)象，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。雙額葉挫傷的患者常伴有焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷、瞳孔擴(kuò)散、呼吸停止、心臟驟停、腦疝等[7]。因此，對(duì)于雙額葉挫傷的患者，臨床治療過程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化。顱內(nèi)壓是腦水腫發(fā)生、發(fā)展過程中重要的指標(biāo)，可以通過對(duì)其的監(jiān)測(cè)了解患者病情的嚴(yán)重程度。

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是利用顱內(nèi)壓測(cè)量?jī)x對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)記錄，可以動(dòng)態(tài)觀察患者的顱內(nèi)壓，實(shí)時(shí)反映患者顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，為臨床治療提供依據(jù)。由于重型顱腦損傷患者臨床表現(xiàn)和頭部CT檢查結(jié)果難以準(zhǔn)確地判斷患者的病情，所以多數(shù)學(xué)者仍然主張對(duì)于嚴(yán)重顱腦損傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[8]。顱內(nèi)壓是反映顱內(nèi)壓力的指標(biāo)，可以使醫(yī)生根據(jù)顱內(nèi)壓變化采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。本研究中，雙額葉挫傷患者中10例在治療監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腦挫傷病灶明顯增加，積極配合相應(yīng)的手術(shù)治療，取得較好的預(yù)后效果。

持續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于臨床上脫水劑的使用也具有重要的意義。傳統(tǒng)脫水劑的使用是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)給予脫水劑，以降低顱內(nèi)壓。脫水劑劑量和給藥時(shí)間難以控制，大量脫水劑的應(yīng)用可以造成患者水、電解質(zhì)的紊亂，甚至出現(xiàn)腎衰竭。有報(bào)道顯示，甘露醇對(duì)于腎功能的損傷率可以高達(dá)20%[9]。有相關(guān)研究顯示，對(duì)于顱內(nèi)壓15～20 mm Hg的患者，可以給予少量的脫水劑，對(duì)于顱內(nèi)壓>20～25 mm Hg的患者，脫水劑的劑量應(yīng)減半，顱內(nèi)壓>25 mm Hg的患者，應(yīng)給予常規(guī)劑量的脫水劑，必要可以使用兩種或兩種以上的脫水劑聯(lián)合使用，并結(jié)合CT檢查結(jié)果實(shí)施手術(shù)治療。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓>50 mm Hg的患者的預(yù)后重度致殘率、植物生存率及病死率均高于顱內(nèi)壓≤50 mm Hg患者，而預(yù)后良好率及預(yù)后輕度致殘率則低于顱內(nèi)壓≤50 mm Hg患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，顱內(nèi)壓>50 mm Hg的患者的肺部感染、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生率高于顱內(nèi)壓≤50 mm Hg患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也與顱內(nèi)壓在其他疾病的警報(bào)閾值水平相一致[10]，從而進(jìn)一步證實(shí)了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在患者中的重要作用。

綜上所述，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于雙額葉腦挫傷患者的治療具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值，可以作為患者后期干預(yù)治療提供重要依據(jù)。

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