郭小平，程邵洪

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.麻醉科 408300)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最主要的合并癥之一，我國的DN發(fā)病率亦呈上升趨勢。DN病因和發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為多因素參與，在一定的遺傳背景以及部分危險因素的共同作用下致病。DN的發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。由于DN患者存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩DN的意義重大[2]。微量清蛋白尿是早期診斷DN的指標(biāo)之一，但其還與糖尿病的其他多種并發(fā)癥(高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化和心血管疾病)有關(guān)。因此，出現(xiàn)微量清蛋白尿不一定就代表發(fā)生了DN，其出現(xiàn)以后是否會進(jìn)展到明顯蛋白尿進(jìn)而引發(fā)慢性腎衰竭尚存在爭議。本文探討動態(tài)血壓節(jié)律對DN患者腎小管功能的影響，旨在為早期治療DN提供依據(jù)和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年8月在本院接受治療的2型DN患者80例，其中男43例，女37例；年齡42～74歲，平均(52.45±10.51)歲；平均病程(5.61±1.61)年。將所有患者按照腎小管功能是否受損分為腎小管功能受損組(試驗組)和腎小管功能正常組(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》被本院確診為2型DN患者[3]；(2)患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書；(3)經(jīng)本院委員倫理會批準(zhǔn)下進(jìn)行試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在交流、溝通方面有明顯的障礙；(2)患肝臟疾?。?3)患者在試驗前服用影響尿清蛋白和腎功能的藥物。

1.2方法

1.2.1動態(tài)血壓監(jiān)測[3]采用美國偉倫ABPM6100監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行動態(tài)血壓測量。>6：00-22：00為白晝血壓，>22：00-6：00為夜間血壓。測試時間為8：00至次日8：00，白天測量間隔15 min，夜間測量間隔30 min。受試者照常起居，記錄各血壓值。檢測患者的平均血壓、血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性等指標(biāo)。

1.2.2生化指標(biāo)檢測[4]清晨空腹抽取靜脈血，采用德國Bayer公司全自動生化儀測定肝腎功能等生化指標(biāo)，高效液相法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用免疫透射比濁法測定視黃醇結(jié)合蛋白和β2微球蛋白，生化法測定N乙酰氨基葡萄糖苷酶和α半乳糖苷酶，各指標(biāo)正常上限分別為0.7 mg/L、0.3 mg/L、12 U/L、15 U/L，超過上限值視為異常。腎小管功能受損：聯(lián)合檢測有2個或以上指標(biāo)異常定義為腎小管功能受損。

1.2.3預(yù)估腎小球濾過率(eGFR)測定[5]通過內(nèi)生肌酐清除率來表示。應(yīng)用Cockcroft-Gault公式估算內(nèi)生肌酐清除率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 根據(jù)腎小管功能是否受損的相關(guān)檢測結(jié)果，80例患者分為試驗組和對照組，每組40例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的HbA1c、eGFR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血壓晝夜節(jié)律和變異性比較 試驗組24 h收縮壓變異系數(shù)高于對照組，試驗組夜間收縮壓下降百分率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血壓晝夜節(jié)律和變異性比較

2.3兩組患者的平均血壓比較 對照組患者24 h、白天、夜間的收縮壓分別為(126±8)、(131±11)、(118±8)mm Hg；試驗組24 h、白天、夜間的收縮壓分別為(129±7)、(133±10)、(120±9)mm Hg；試驗組收縮壓高于對照組(P<0.05)。對照組患者24 h、白天、夜間的舒張壓分別為(73±7)、(75±9)、(67±7)mm Hg；試驗組24 h、白天、夜間的舒張壓分別為(74±7)、(77±10)、(69±7)mm Hg；試驗組舒張壓均高于對照組(P<0.05)。

2.4血壓晝夜節(jié)律與腎小管功能受損的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，腎小管功能受損與eGFR、HbA1c呈正相關(guān)(r=0.728、0.453,P<0.05)，與脈壓差、夜間收縮壓下降百分率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.728、-0.494,P<0.05)。

3 討 論

目前，糖尿病已經(jīng)成為歐美等發(fā)達(dá)國家終末期腎病的首要原因[6]。美國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，美國糖尿病患者慢性腎臟病(CKD)患病率為40.2%。2008年1 009例上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)64%。DN以腎小球受損為主，而腎小管、腎間質(zhì)及腎血管亦可有不同程度的損傷，早期損傷可以逆轉(zhuǎn)，后期嚴(yán)重?fù)p傷者可發(fā)展為不可逆的腎衰竭。由于腎衰竭缺乏有效的治療手段，因此早期診斷DN對患者具有重要的意義[6]。在微量清蛋白尿出現(xiàn)前，部分患者已出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的異常改變，因此本研究探討了血壓晝夜節(jié)律與DN腎小管功能受損的關(guān)系。

在本研究中，試驗組24 h收縮壓變異系數(shù)和夜間收縮壓下降百分率與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明腎小管功能受損患者的血壓呈現(xiàn)不穩(wěn)定的變化。試驗組24 h收縮壓、夜間收縮壓和白天收縮壓均高于對照組，收縮壓變異性增大，提示腎小管功能受損導(dǎo)致血壓升高，尤其是夜間血壓升高明顯，而夜間血壓升高和血壓非杓型改變與DN關(guān)系密切[7]，提示血壓晝夜節(jié)律改變能更早預(yù)測腎功能受損的發(fā)生。試驗組HbA1c水平明顯升高，原因可能是高血糖使腎臟近曲小管腎素表達(dá)增加，從而使患者的系膜細(xì)胞合成血管緊張素Ⅱ增多，進(jìn)一步導(dǎo)致動脈血壓升高；異常升高的血壓加重了腎臟的高濾過狀態(tài)，造成腎小管損傷進(jìn)一步加重[7]。

試驗組患者存在血壓晝夜節(jié)律的異常改變，且波動幅度較大，出現(xiàn)清蛋白尿的概率增加，表明動態(tài)血壓節(jié)律對糖尿病患者腎小管有一定的影響。本研究結(jié)果顯示，腎小管功能受損與eGFR呈正相關(guān)，而eGFR的高低和血壓存在著一定的聯(lián)系。小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增大，動脈血壓升高，導(dǎo)致腎小管周圍小動脈硬化，引起腎小管周圍毛細(xì)血管血流量減少，最終導(dǎo)致腎小管細(xì)胞凋亡，使腎小管的重吸收功能下降[8-9]。腎小管功能受損與夜間收縮壓下降百分率以及脈壓差呈負(fù)相關(guān)，提示血壓晝夜節(jié)律改變能預(yù)測腎小管功能受損的發(fā)生。由于本研究的研究對象均為住院DN患者，研究的范圍和樣本均具有一定的局限性，后續(xù)仍待大樣本分析動態(tài)血壓節(jié)律對DN患者腎小管功能的影響[10-11]。

綜上所述，血壓晝夜節(jié)律改變可反映腎小管功能受損，能更早地預(yù)測DN的發(fā)生。

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