黃倫寬，莫申容

摘 要：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老既提高了老年人的生活質(zhì)量和健康水平，又使醫(yī)養(yǎng)資源得到充分整合利用。本文以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為研究視角，在已有研究成果和相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，對沙坪壩社區(qū)居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展的對策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；城市社區(qū)；居家養(yǎng)老

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2017）10-0113-03

隨著老齡化速度的加快，家庭養(yǎng)老功能的弱化、機構(gòu)養(yǎng)老資源的不足，社區(qū)居家養(yǎng)老順勢而生。目前我國患病、失能、半失能老年人口大幅度增加，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也越來越顯著。但當下醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相對獨立，有礙于老年人養(yǎng)老的便利性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就成為國家、家庭、個人關(guān)注的焦點。《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》明確指出，積極開展應(yīng)對人口老齡化行動，建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長期護理保險制度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)將老年人日常生活照料與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，真正實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。本文正是在這一背景下，以重慶沙坪壩為例探討社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、存在的問題并提出對策建議。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老概述

“社區(qū)居家養(yǎng)老”起源于20世紀50年代英國的“社區(qū)照顧”，隨后被許多歐美發(fā)達國家所借鑒。在我國，老齡辦于2008年在《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》中明確界定了居家養(yǎng)老的概念。居家養(yǎng)老是指政府和社會力量依托社區(qū)，在社區(qū)內(nèi)為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、精神慰藉和康復護理等多方面服務(wù)的一種服務(wù)形式。社區(qū)居家養(yǎng)老介于家庭養(yǎng)老與社會機構(gòu)養(yǎng)老之間，老人居住在熟悉的社區(qū)，享受專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，降低了對子女依賴程度。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是對當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的豐富，實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源的整合，有別于單一為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的模式，而是更加重視老人的醫(yī)療服務(wù)，這是老齡化加深的客觀需求，更是老年人對提高生活質(zhì)量的需求，是一種符合養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的新型養(yǎng)老模式。

二、沙坪壩區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

為積極應(yīng)對快速增長的高齡失能老人養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求，近年來，重慶沙坪壩區(qū)大力推進社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展模式，通過政策扶持、資金補貼、養(yǎng)老機構(gòu)介入等多種途徑，構(gòu)建起多層次、多形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)新模式。

在政策扶持上，出臺了《沙坪壩區(qū)鼓勵扶持社會力量興辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)實施辦法》，并鼓勵社會力量投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，扶持養(yǎng)老機構(gòu)進行消防整改。

在資金補貼上，將每年區(qū)級福彩公益金的50%以上用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，投入建設(shè)補貼540.2萬元，消防補貼200萬元，投入420萬元，推動政府購買養(yǎng)老服務(wù)試點。拿出150畝自有土地，建設(shè)有1 000張床位的西部中心區(qū)敬老院；拿出220畝土地建設(shè)擁有3 000張床位、4個健康老人區(qū)、2個介護型老人區(qū)和1個失能老人區(qū)的頤養(yǎng)養(yǎng)護中心?！笆濉逼陂g，沙坪壩區(qū)將繼續(xù)加大對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的投入，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（站）全覆蓋，床位數(shù)達到9 000張。

機構(gòu)與社區(qū)相結(jié)合。第一，引入社工機構(gòu)，制定出臺《政府購買社區(qū)社會工作服務(wù)實施辦法》，鳳天路等13個社區(qū)購買了社工機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，曾家鎮(zhèn)農(nóng)安村幸福院引入重師社會工作學院服務(wù)，9個街道開展“公建民營”試點，專業(yè)化的管理服務(wù)，提升了“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的效果。第二，引入養(yǎng)老機構(gòu)。加快“機構(gòu)走出去，社區(qū)引進來”步伐，機構(gòu)通過成立社工組織、派駐服務(wù)團隊等方式，為居家老人提供系統(tǒng)的、規(guī)范的、無障礙、無差別的養(yǎng)老服務(wù)，引進了泰康之家大型高端養(yǎng)老項目。

探索“以醫(yī)助養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”托老模式。第一，基層社區(qū)醫(yī)院以醫(yī)促養(yǎng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完善65歲以上老年人基本信息和醫(yī)療健康信息，建立健康檔案。社區(qū)醫(yī)院與居家老人家庭簽訂照護協(xié)議，重點為空巢、殘疾、患慢性病及精神疾病的老年人提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)。井口鎮(zhèn)等4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用閑置病房，設(shè)立托老科，成立專門的護理、護工和醫(yī)生服務(wù)團隊，為社區(qū)老人提供專業(yè)服務(wù)。暢通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，實現(xiàn)托老科與病區(qū)的無縫連接，確保病人及時就診。第二，與民營醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)合作。養(yǎng)老協(xié)會34個會員單位與匯康醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立24小時的救護車綠色生命通道，免費接送老人就醫(yī)，每周2-3次巡回醫(yī)療，給予老人住院費優(yōu)惠。合展養(yǎng)護院與重慶市人民醫(yī)院合作，投資4 000萬元，打造了有200張床位的以老年醫(yī)學和康復醫(yī)療為核心的醫(yī)、護、養(yǎng)“三位一體”專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)存在的問題

從沙坪壩社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀來看，現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為老年人提供了日常生活服務(wù)，是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)初步發(fā)展的基礎(chǔ)，但仍存在許多不足之處。

（一）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心還是偏重于提供洗衣、做飯、買菜等基本日常生活服務(wù)，對老年人的精神慰藉、醫(yī)療護理內(nèi)容少之又少。在精神慰藉方面，獨居、空巢老人因親屬不在身邊感到孤獨，老人希望有人能陪他們拉拉家常，以緩解內(nèi)心的孤獨寂寞。但社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的工作人員大都是外來務(wù)工人員，文化層次偏低，缺乏溝通技巧，與老年人之間存在語言溝通障礙。在醫(yī)療護理方面，隨著老年人年齡的不斷增長，他們的患病概率也不斷增加，老年病又有“多發(fā)突發(fā)頻發(fā)”的特性。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多老人身體不舒服時，無法在養(yǎng)老服務(wù)中心進行就診和治療，而是選擇在附近的小診所，小診所設(shè)施有限，無法治療部分老年人的疾病。因此，日常疾病的診治、簡單的定期檢查及常用藥品的購買成了老年人關(guān)注的重點，希望社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供針對患病老人和高齡老人急需的醫(yī)療照護服務(wù)。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才缺乏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的工作人員主要是養(yǎng)老服務(wù)人員及醫(yī)護人員，這兩類人員專業(yè)水平較低、人員嚴重不足是當前重要現(xiàn)實問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當前在基層社區(qū)從事養(yǎng)老服務(wù)的人員基本上是未經(jīng)過專業(yè)培訓的下崗再就業(yè)人員和進城務(wù)工人員，這些人員缺乏養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)知識，并且從業(yè)人員年齡偏大，只能提供老年人基本的日常照料，無法提供老年人高層次、個性化的需求。再加上養(yǎng)老服務(wù)人員工作強度大、薪酬待遇偏低、人員流動性比較大，各類高校培養(yǎng)相關(guān)人員的專業(yè)設(shè)置又較少，與現(xiàn)實結(jié)合度不高，養(yǎng)老服務(wù)中心的工作人員專業(yè)水平較低、人員緊缺也就不足為奇。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)還需要專業(yè)醫(yī)護人員，主要是全科醫(yī)生，全科醫(yī)生具有全面的專業(yè)知識，業(yè)務(wù)水平比較全，能夠處理和治療常見病、多發(fā)病和一般急癥，并能提供健康管理、預(yù)防服務(wù)等。全科醫(yī)生還可以入戶服務(wù)，了解社區(qū)老人的健康狀況，處理一般疾病，這一點正好符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需要。但目前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)剛剛起步，存在巨大的缺口，遠遠不能滿足社會的需求。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)資金投入不足

充足的資金投入是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，專業(yè)人才的招聘、培訓，制度的完善等都需要大量的資金，但隨著老齡化問題的不斷加深，經(jīng)費壓力也不斷增加。雖然社區(qū)作為基層群眾的自治組織，但不具備創(chuàng)收的職能。在開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的過程中，經(jīng)費均由財政撥款供給，但政府投入社區(qū)居家養(yǎng)老的資金畢竟有限，遠遠不能滿足社區(qū)老人的養(yǎng)老需求。在資金投入不足的情況下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心不得不將一些有益于老年人身心發(fā)展的活動取消，導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老工作目標難以實現(xiàn)。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展路徑

在分析社區(qū)居家養(yǎng)老所面臨問題的基礎(chǔ)上，提出以下具體發(fā)展路徑，意在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)進一步發(fā)展。

（一）整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)實際情況與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)合作，有效整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源?？赏ㄟ^以下途徑整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源。第一，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員指導養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的工作人員對老年人進行簡單的日常護理服務(wù)。第二，基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生定期為養(yǎng)老機構(gòu)老人進行體檢，并建立健康檔案，適時調(diào)整疾病預(yù)防與治療計劃。第三，基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部開設(shè)供患重病、失能、重殘老年人住院治療及康復特殊護理區(qū)。社區(qū)居家養(yǎng)老的老人患病時可就近轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療服務(wù)中心進行及時治療，待病情痊愈或減輕后即可回到社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)接受照顧。

（二）充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢

社區(qū)居家養(yǎng)老應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)信息傳遞速度快的優(yōu)勢，為社區(qū)居家老人提供呼叫上門服務(wù)、突發(fā)疾病緊急呼救等，更好地保障老年人的生活。一是為老人提供上門呼叫服務(wù)。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心整合轄區(qū)內(nèi)家政、商店、餐飲等行業(yè)信息，老人需要某項服務(wù)時，只需撥通養(yǎng)老服務(wù)中心的電話，服務(wù)中心記錄下老人的姓名、地址和上門時間等信息，并將信息派發(fā)到工作人員的手持智能終端上，服務(wù)人員與老人聯(lián)系核對后便上門服務(wù)。二是建立老人電子健康檔案。數(shù)字化健康管理可以為老人提供實時的健康管理服務(wù)，并將電子健康檔案與醫(yī)療系統(tǒng)的預(yù)約診療系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)相整合，實現(xiàn)信息共享。為此，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心要定期對社區(qū)內(nèi)60歲以上的老年人情況進行摸排普查。三是為老年人提供網(wǎng)絡(luò)社交平臺。老年人從工作崗位退下來后，逐漸脫離原有的社交圈，兒女又忙于工作，容易產(chǎn)生孤獨感。養(yǎng)老服務(wù)中心應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，提供更多的網(wǎng)絡(luò)娛樂活動，如網(wǎng)絡(luò)打麻將、下象棋、看電影等，還可開通微博、QQ群、微信等社交網(wǎng)絡(luò)。

（三）提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的針對性

調(diào)查結(jié)果表明，社區(qū)居家養(yǎng)老老人所需要的服務(wù)內(nèi)容主要包括生活照料需求、醫(yī)療保健需求、精神慰藉需求。生活照料需求方面，隨著年齡的增長，老年人健康狀況不斷弱化，生活自理能力就成為一大難題，很多事情不能獨自完成，如有的老人希望有人幫助打掃居室衛(wèi)生，有的希望幫助做飯、洗衣等。在生活照料方面主要包括幫助老年人買菜做飯、打掃房間、清洗衣物、洗浴理發(fā)等。醫(yī)療保健需求方面，老年人的免疫力相對較低，容易受到各種疾病的侵害，所以更需要相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)，主要包括建立健康檔案、免費體檢、入戶護理、急診聯(lián)絡(luò)、上門診療等。精神慰藉方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很大一部分老年人因子女忙于工作，無暇顧及老年人的精神生活，雖然和子女生活在一起，但仍感到寂寞，特別是空巢老人、失獨老人，希望有人上門聊天、有人上門看望，因此社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心應(yīng)提供陪同聊天、組織娛樂活動、心理咨詢服務(wù)等。

（四）加強社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)決定了服務(wù)中心不僅需要養(yǎng)老服務(wù)人員而且需要醫(yī)護人員。因此，政府要分類、分層、分階段加強人才培養(yǎng)。第一，國家要積極推行養(yǎng)老護理專業(yè)學歷教育制度，引導更多高等院校開設(shè)此專業(yè)，以學歷為保障，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心輸送專業(yè)服務(wù)和管理人才。第二，加強對在職人員的培訓。目前大多數(shù)從事社區(qū)居家養(yǎng)老的工作人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓，往往憑經(jīng)驗處理問題，為此，必須加強專業(yè)培訓。在醫(yī)護人員方面，允許醫(yī)師在一定條件下多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)師人才流動，彌補人才缺口，緩解當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療人員不足的問題。其次可依托有資質(zhì)的衛(wèi)生職業(yè)院校、中醫(yī)藥類大學建立學習實踐基地，對養(yǎng)老中心的醫(yī)護人員進行培訓。在養(yǎng)老護理人員方面，老年人尤其是失能老人需要特殊護理，必須對現(xiàn)有養(yǎng)老護理人員按期進行規(guī)范化培訓，保證護理人員順利地開展工作。

（五）拓寬社區(qū)居家養(yǎng)老資金來源渠道

作為一項社會福利事業(yè)，在現(xiàn)有資金不足的情況下，政府有義務(wù)采取措施籌集資金，并保證資金的合理利用。首先，政府要對養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費進行精確預(yù)算，合理規(guī)劃收入再分配中用于社區(qū)居家養(yǎng)老的經(jīng)費，做到?？顚Ｓ?，專門用于居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的修建、工作人員的薪酬、老年人的生活補貼等，而不是盲目地運用資金，對老齡化問題較為嚴重的地區(qū)，可適當提高補貼標準，并制定行之有效的監(jiān)督機制，保證資金合理使用到社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)中，避免資金被挪用。其次，充分利用社會籌資、個人捐款等多元化的資金籌集方式，募集更多的社會資金，以減輕政府的財政負擔。同時也可組建一支社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)志愿者隊伍，節(jié)約社區(qū)居家養(yǎng)老經(jīng)費開支，可以與學校、醫(yī)院進行合作，定期上門幫助社區(qū)老年人處理日常生活、身體健康問題。

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