康偉 ，李輝 ，劉麗 ，汪永新

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1手術(shù)室；2干二科；3神經(jīng)外科，新疆烏魯木齊，830054）

腦積水是由于腦脊液吸收、分泌和循環(huán)障礙導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)大為主要病理特征的疾病，臨床上常見于兒童［1-2］。其主要治療方式是手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外釆用較多的方式為腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，V-P）。 由于患兒需終生帶管，一旦發(fā)生感染就有可能拔管、再次住院置管，增加患兒的痛苦。美國(guó)兒童神經(jīng)外科中心的協(xié)作系統(tǒng)（Hydrocephalus Clinical Research Network，HCRN）調(diào)查發(fā)現(xiàn)［3］，術(shù)前頭皮清洗、洗手技術(shù)，雙層手套操作潛在因素和無接觸手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用等能使腦積水側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的感染率從8.8%降至5.7%。醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理行為能影響手術(shù)切口感染的發(fā)生率，如手術(shù)參與人員的無菌操作、手術(shù)室的空氣質(zhì)量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短等［4］。小組焦點(diǎn)訪談法是一種發(fā)現(xiàn)、探索和驗(yàn)證問題的重要研究工具，能使研究者在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)收集到相對(duì)較多的有利于研究本身的信息［5］。如通過對(duì)?？漆t(yī)護(hù)人員的訪談，較接近問題的實(shí)質(zhì)，為處理問題難點(diǎn)提供有效指導(dǎo)。本研究2016年7月-2017年3月采用小組焦點(diǎn)訪談方式，形成簡(jiǎn)單且操作性強(qiáng)的集束化護(hù)理方案預(yù)防兒童V-P分流術(shù)感染，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院小兒神經(jīng)外科2016年1月-2017年3月行V-P分流術(shù)的腦積水患兒106例，其中2016年1月-6月收治的46例患兒設(shè)為對(duì)照組，男26例，女20例，年齡2個(gè)月～14歲，中位數(shù)30.00月，其中先天性腦積水35例，繼發(fā)性腦積水11例。 手術(shù)時(shí)間 95～130min，平均（110.30±11.37）min。體重 44～34kg，平均（14.90±5.50）kg。 2016 年 7 月-2017年3月收治的60例患兒設(shè)為干預(yù)組，男35例，女25例，年齡 2個(gè)月～13歲，中位數(shù) 30.00個(gè)月，其中先天性腦積水43例，繼發(fā)性腦積水17例。手術(shù)時(shí)間 95～130min，平均（110.65±10.92）min。體重 4.4～36kg，平均（14.99±5.61）kg。 兩組患兒年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、體重等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒體溫、術(shù)前血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血常規(guī)檢查正常，無上呼吸道感染者，手術(shù)區(qū)域皮膚狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有上呼吸道感染證據(jù)、低體重患兒、患兒手術(shù)區(qū)域有皮炎皮疹者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如預(yù)防切口感染術(shù)前應(yīng)用抗生素、醫(yī)護(hù)人員7步洗手及外科刷手、傳統(tǒng)的術(shù)中常規(guī)消毒無菌管理措施等。

1.3.2 干預(yù)組 患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加應(yīng)用小組焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建的集束化護(hù)理措施，即V-P分流術(shù)護(hù)理小組實(shí)施集束化方案，并嚴(yán)格執(zhí)行方案內(nèi)容。

1.3.2.1 小組焦點(diǎn)訪談法集束化方案的構(gòu)建 小組訪談對(duì)象為本院第二中心手術(shù)室2名小兒神經(jīng)外科護(hù)理?？谱o(hù)士和2名能夠獨(dú)立做三級(jí)以上手術(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生。訪談前1d再次與被訪談?wù)叽_認(rèn)其能夠準(zhǔn)時(shí)參加，訪談時(shí)間約為50～60min；1名研究人員采用與研究目的一致的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，組織整個(gè)訪談過程；另1名研究人員詳細(xì)記錄訪談內(nèi)容，主持焦點(diǎn)訪談內(nèi)容。其包括：①您認(rèn)為患兒V-P分流術(shù)較其他神經(jīng)外科手術(shù)在圍術(shù)期護(hù)理管理中有什么值得注意的地方。②您認(rèn)為在VP分流術(shù)圍術(shù)期需要注意那些策略預(yù)防感染。③在術(shù)中護(hù)理患兒時(shí)，您認(rèn)為哪些方面可以改進(jìn)，或希望得到哪方面的幫助。④您是否愿意分享有利于預(yù)防術(shù)后感染的經(jīng)驗(yàn)。訪談過程中研究人員保持中立，盡量不打斷參與者的討論，并對(duì)其觀點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)確認(rèn)，確保訪談提綱中的問題得到充分細(xì)致的討論。訪談結(jié)束后，在24h內(nèi)反復(fù)閱讀文字，提煉主題，反復(fù)討論和修訂，直到所形成的主題簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。

研究人員通過訪談結(jié)果結(jié)合對(duì)2016年1月-6月病例的感染病例分析，通過文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示［3］，V-P分流術(shù)感染率較美國(guó)兒童神經(jīng)科中心的協(xié)作系統(tǒng)基線水平有很大的提升空間。通過訪談主題和循征的方法發(fā)現(xiàn)常規(guī)的護(hù)理實(shí)踐中存在護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、無菌操作執(zhí)行力度不到位等。研究人員分析實(shí)踐與證據(jù)的差距，以差異為切入點(diǎn)，從中提煉出臨床可執(zhí)行的措施，形成V-P分流術(shù)集束化護(hù)理方案，方案包括4項(xiàng)內(nèi)容，分別為：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作管理。②最大消毒范圍和雙層手術(shù)薄膜巾覆蓋。③加強(qiáng)置管手術(shù)的環(huán)境管理。④加強(qiáng)置管手術(shù)的術(shù)區(qū)管理。

1.3.2.2 集束化護(hù)理方案的執(zhí)行 成立V-P分流術(shù)護(hù)理小組，在集束化方案落實(shí)前，制訂V-P分流術(shù)預(yù)防措施核查表，落實(shí)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)監(jiān)督和質(zhì)量控制，圍繞集束化措施為主題開展針對(duì)性培訓(xùn)，掌握后方可上崗，著重加強(qiáng)集束化護(hù)理方案和臨床執(zhí)行方式的講解。

1.3.2.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作管理：①醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守外科刷手法；②護(hù)理人員在麻醉完畢后鋪置無菌手術(shù)臺(tái)，盡可能減少無菌手術(shù)臺(tái)的暴露時(shí)間；②手術(shù)實(shí)施時(shí)手術(shù)人員無接觸式佩戴雙層無菌手套；③護(hù)理人員明確分流裝置在手術(shù)合適時(shí)機(jī)打開，避免在空氣中暴露時(shí)間過長(zhǎng)。

1.3.2.2.2 最大消毒范圍和雙層手術(shù)薄膜巾覆蓋：①手術(shù)區(qū)域消毒佩戴無菌手套，嚴(yán)格遵循術(shù)區(qū)消毒最大化原則。②使用復(fù)合碘消毒劑消毒術(shù)區(qū)，并待自然晾干重復(fù)常規(guī)消毒基礎(chǔ)上再增加3次，保證消毒時(shí)間和范圍合格率。③鋪手術(shù)巾全部選用布質(zhì)無菌敷料并用手術(shù)薄膜巾覆蓋手術(shù)區(qū)域，鋪置無菌膚單后，再次覆蓋薄膜手術(shù)巾。

1.3.2.2.3 加強(qiáng)置管手術(shù)的環(huán)境管理:①手術(shù)常規(guī)安排在第一臺(tái)，限制手術(shù)間里的人員數(shù)量；②手術(shù)室的環(huán)境維持整個(gè)手術(shù)室合適的壓力梯度分布及定向流動(dòng)的正壓環(huán)境，手術(shù)開始后手術(shù)間的門由自動(dòng)控制改為手動(dòng)控制，并禁止人員來回走動(dòng)，禁止無關(guān)人員參觀；③術(shù)區(qū)暴露范圍大，患兒入室室溫調(diào)至25℃～26℃，為患兒進(jìn)行皮膚消毒時(shí)室溫降至24℃，并全程使用保溫毯，溫度設(shè)置為39℃，為患兒保暖。

1.3.2.2.4 置管手術(shù)的術(shù)區(qū)管理:醫(yī)護(hù)患協(xié)作，保證置管周圍皮膚清潔、干燥。①術(shù)前為患兒沐浴，條件不允許時(shí)床旁擦浴；②由術(shù)前1d按照外科護(hù)理常規(guī)改為術(shù)前2h對(duì)患兒頭部手術(shù)區(qū)域進(jìn)行備皮。③術(shù)后每30min巡視病房，注意頭部及腹部術(shù)區(qū)切口護(hù)理，術(shù)區(qū)敷料每日更換，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)污染及時(shí)更換敷料。④頭部皮膚因分流泵植入，皮膚容易受壓，注意加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估和巡視，增加記錄并每班交接。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）的陽性率PCT即降鈣素的前體，是檢測(cè)細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，>0.5 ng/mL為陽性。根據(jù)其半衰期，測(cè)定時(shí)間為腦積水患兒術(shù)后第2天、第4天和第6天。

1.4.2 感染率 ①傷口感染:切口或皮下分流管通道感染體征、有膿性分泌物。②分流系統(tǒng)感染:分流閥內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查均提示異常（白細(xì)胞>50/mm3）伴發(fā)熱（＞38.5℃）和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但并不都存在病原學(xué)證據(jù)。符合其中一項(xiàng)即為發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后早期感染率觀察時(shí)間為術(shù)后30d。

1.4.3 平均住院天數(shù) 即“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比，指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患兒PCT陽性率比較

干預(yù)后兩組患兒PCT陽性率比較見表1。由表1可見，干預(yù)后兩組患兒PCT陽性率在術(shù)后第2、4天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；第6天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組低于對(duì)照組。

表1 干預(yù)后兩組患兒PCT陽性率比較 n（/%）

2.2 干預(yù)后兩組患兒術(shù)后早期感染率和住院天數(shù)比較

干預(yù)后兩組患兒感染率和住院天數(shù)比較見表2。由表2可見，干預(yù)后兩組患兒術(shù)后早期感染率和住院天數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），干預(yù)組術(shù)后早期感染率低于對(duì)照組，干預(yù)組住院天數(shù)少于對(duì)照組。

表2 干預(yù)后兩組患兒術(shù)后早期感染率和住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 小組焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建集束化護(hù)理措施的優(yōu)勢(shì)

小組焦點(diǎn)訪談法是一種發(fā)現(xiàn)、探索和驗(yàn)證問題的重要研究工具，其優(yōu)點(diǎn)是既能闡明話題的個(gè)人觀點(diǎn)，又能提供豐富的信息［6］。向被訪者說明訪談的目的和注意事項(xiàng)，并發(fā)放訪談所需要的資料，主要通過非語言的方式如微笑或者點(diǎn)頭，或者通過交流或語句來確認(rèn)彼此的陳述［7］。小組焦點(diǎn)訪談通過對(duì)專科醫(yī)護(hù)人員的訪談，在工作中積累較好?？茊尾±硖卣骷膊」芾斫?jīng)驗(yàn)，在訪談中較能接近問題的實(shí)質(zhì)，為更好處理臨床疾患提供有效的指導(dǎo)。

集束化護(hù)理是由美國(guó)于2001年提出，是一種能夠協(xié)助醫(yī)務(wù)人員盡可能為患者提供優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的新理念，通常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施［8-10］。且措施組合實(shí)施后對(duì)促進(jìn)患者結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變更有效［11］；另外在表現(xiàn)形式上，集束化護(hù)理措施使用清晰明確的方法傳遞最佳實(shí)踐并使患者獲得可能最優(yōu)的結(jié)局，從而為該領(lǐng)域的患者提供安全可靠的照護(hù)。集束化護(hù)理措施是臨床最佳證據(jù)的最優(yōu)組合［12］。本研究通過小組焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建集束化護(hù)理措施，找出一系列有循證基礎(chǔ)的圍術(shù)期治療及護(hù)理措施，提煉出集束化干預(yù)方案，對(duì)腦積水患兒應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)，獲得較好的效果。

3.2 小組焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建集束化護(hù)理措施降低兒童V-P分流術(shù)術(shù)后感染的效果分析

V-P分流術(shù)術(shù)后感染一直是腦積水分流手術(shù)的主要并發(fā)癥，其關(guān)鍵在于預(yù)防［13］。預(yù)防感染需要通過醫(yī)護(hù)人員和患兒相互合作，從而改善患兒臨床結(jié)局［14］。PCT是降鈣素的前體，是檢測(cè)細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)。在發(fā)生感染時(shí)，PCT在2～4h開始升高，8～24h達(dá)到峰值，半衰期為 25～30h。 PCT 不僅會(huì)在膿毒血癥、感染性休克、肺部感染、急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷中顯著升高，因手術(shù)造成創(chuàng)傷也可能會(huì)短暫小幅度升高。在術(shù)后2～6d中，如果PCT濃度沒有下降，必然要考慮感染發(fā)生的可能。干預(yù)后兩組患兒PCT陽性率在術(shù)后第2、4天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；第6天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組發(fā)生感染的機(jī)率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，說明焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建集束化護(hù)理措施在減少兒童V-P分流術(shù)術(shù)后感染的有效性。分析其原因：兒童V-P分流術(shù)的感染機(jī)會(huì)為管道植入式的操作與管道植入后的護(hù)理，管道植入時(shí)皮膚清潔消毒不徹底，穿刺部位的細(xì)菌有可能沿分流管表面繁殖、遷移，黏附定植在導(dǎo)管上，且不易受到宿主吞噬細(xì)胞和抗生素的作用［15］。而手術(shù)準(zhǔn)備中建立核查表，手術(shù)間門由自動(dòng)控制改為手動(dòng)控制，限制人員走動(dòng)，以防人員的流動(dòng)和自動(dòng)門的頻繁開啟改變氣流方向造成的潔凈區(qū)污染，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減少術(shù)中分流管暴露時(shí)間［16］，應(yīng)用雙層薄膜手術(shù)巾覆蓋切口周圍，以防周圍鋪巾浸濕而失去有效的隔離作用，使切口周圍細(xì)菌向切口內(nèi)游移增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，引起分流管逆行感染的可能［17］。本研究中干預(yù)組通過采用術(shù)前皮膚清潔、備皮時(shí)間控制，術(shù)中醫(yī)療護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作及鋪置無菌臺(tái)時(shí)機(jī)控制、規(guī)范術(shù)區(qū)消毒方式及區(qū)域、規(guī)定術(shù)中分流裝置的取出時(shí)間，術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理等綜合性集束化護(hù)理措施，有效減少可能感染因素。本院收治患兒大部分來自南疆貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)，干預(yù)組的措施能較對(duì)照組減少患兒的住院天數(shù)，進(jìn)而減少住院費(fèi)用，能較大增加社會(huì)效益。

4 結(jié)論

小組焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建的集束化方案能夠降低兒童V-P分流術(shù)術(shù)后感染率，并縮短患兒住院時(shí)間，從而節(jié)約醫(yī)療成本，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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