邢煥民，于思淼，呂冬梅，范宇瑩

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱，150000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）術(shù)后譫妄 （post-operation delirium，POD）（以下簡稱 ICUPOD）是指患者在術(shù)前未出現(xiàn)異常的精神活動表現(xiàn)，在術(shù)后入住ICU期間突然出現(xiàn)的一種具有明顯波動性的異常精神狀態(tài)，患者表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知障礙、方向感缺失以及思維混亂等為特點的一系列癥狀，形成一個癥候群［1］。ICU-POD發(fā)生率為20%～73%［2］?；颊甙l(fā)生ICU-POD后會明顯延長其住院時間，增加患者治療費用，提高ICU患者病死率［3］?；颊甙l(fā)生ICU-POD的時間每延長1d，其1年內(nèi)死亡風(fēng)險會增加10%［4］。此外，譫妄會造成巨大醫(yī)療資源浪費，美國每年有40～160億美元應(yīng)用于譫妄的治療［5］。2013年美國發(fā)布“ICU成人疼痛、躁動和譫妄臨床實踐指南 （clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit，以下簡稱PAD指南）［5］，首次提出了POD是ICU工作人員必須關(guān)注的問題。由此可見，POD已成為ICU臨床研究的熱點問題。當(dāng)前，ICU-POD危險因素的相關(guān)研究的結(jié)論存在著矛盾和爭議，為深入探討ICU-POD危險因素，本研究于2017年5月應(yīng)用Meta分析的方法探討導(dǎo)致ICU患者術(shù)后發(fā)生POD的相關(guān)危險因素，以期為今后臨床工作中ICU-POD的預(yù)防和護(hù)理提供可靠的循證護(hù)理依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究以“ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、重癥病房、重癥醫(yī)學(xué)科、術(shù)后、外科術(shù)后、譫妄、精神障礙”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索，并以“intensive care unit，ICU，postoperative，after operation，delirium ” 為關(guān)鍵詞在 PubMed、Cochrane Library、EMbase、Medline 等數(shù)據(jù)庫檢索中英文文獻(xiàn)。檢索時間為建庫到2017年1月之前發(fā)表的病例對照研究。獲得相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行初步篩選，對初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，同時追溯所納入文章的參考文獻(xiàn)以避免文獻(xiàn)漏檢。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究設(shè)計 所有針對ICU-POD危險因素的病例對照研究。

1.2.1.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①外科術(shù)后且年齡≥18歲；②入住ICU時間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病或有家族史者；②在納入研究前已經(jīng)出現(xiàn)精神障礙者；③伴有嚴(yán)重的意識障礙或顱腦損傷而無法配合者。

1.2.1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）［5］；②ICU意識混亂評估量表 （confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU ）［5］；③美國的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorder，DSM）［6］； ④譫妄探測量表 (the delirium detection score，DDS)［7］， 以上 4種量表中選擇其中一種量表。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①通過各種渠道無法獲得文章全文；②文章摘要、全文無法提供足量信息；③研究方法或統(tǒng)計學(xué)方法錯誤；④來源不明的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 本次文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究員進(jìn)行獨立篩選，過程如下：①研究員獨立閱讀文章題目及摘要進(jìn)行初步篩選，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章進(jìn)行記錄，2名研究員在獨立完成初步篩選后進(jìn)行納入文獻(xiàn)的比較，存在爭議的文獻(xiàn)交由第3名研究員決定是否納入；②對于初篩后的文獻(xiàn)由2名研究員獨立閱讀全文進(jìn)行第2次篩選，如仍存在爭議文獻(xiàn)，則交由第3名研究員決定是否納入。

1.3.2 質(zhì)量評價 由2名研究員獨立根據(jù)Cochrane協(xié)作組認(rèn)可的觀察性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具 “紐卡斯?fàn)?渥太華量表 （The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［8］”進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。 該評價標(biāo)準(zhǔn)包括：①病例確定是否恰當(dāng)；②病例的代表性；③對照的選擇；④對照的確定；⑤設(shè)計和統(tǒng)計時考慮病例和對照的可比性；⑥暴露因素的確定；⑦采用相同方法確定病例和對照組的可比性；⑧無應(yīng)答率。本量表滿分為9分，得分＞5分時認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)，此時文獻(xiàn)納入本研究。

1.4 資料提取

最終納入的文章所呈現(xiàn)的原始數(shù)據(jù)，均由兩名研究人員獨立進(jìn)行提取。在提取完畢后共同進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，以避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)的遺漏和錯誤。提取的資料包括作者、發(fā)表年限、患者納入排除標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)類型、樣本量、研究涉及的危險因素、POD評定標(biāo)準(zhǔn)等。

1.5 統(tǒng)計分析

應(yīng)用Revman 5.3軟件對提取出的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。數(shù)據(jù)輸入后首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如果P＞0.1，I2＜50%，則認(rèn)為納入數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如果P≤0.1，I2≥50%，異質(zhì)性可接受但無法用臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性來解釋，但數(shù)據(jù)有進(jìn)行合并分析的必要時，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型［9］；如果 P＜0.1，I2≥75%，異質(zhì)性過大且無法判斷異質(zhì)性來源時，則僅進(jìn)行描述而不合并數(shù)據(jù)［9］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索到文獻(xiàn)7238篇，其中中文文獻(xiàn)6912篇、外文文獻(xiàn)326篇。經(jīng)去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)題目及其摘要后初步排除文獻(xiàn)6793篇，對初步納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文查找并閱讀原文、質(zhì)量評價，排除混雜非術(shù)后患者、無法獲得全文等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入符合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的文章 14 篇，其中外文 10 篇［10-19］，中文 4 篇［20-23］，共納入患者5661例。文獻(xiàn)的一般情況，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

本次納入的14篇文獻(xiàn)中總體質(zhì)量良好，其中2篇［10，19］文獻(xiàn)質(zhì)量評價，得分為 6 分、7 篇［11，13-15，21-23］文獻(xiàn)為 7分、5 篇［12，16-18，20］文獻(xiàn)為 8 分。 各文獻(xiàn)評價結(jié)果見表 2。

2.3 ICU患者術(shù)后發(fā)生POD的危險因素

2.3.1 患者一般資料對POD發(fā)生的影響

2.3.1.1 吸煙對發(fā)生ICU-POD的影響 4篇文獻(xiàn)［11-12，17-18］探討此內(nèi)容，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P=0.77、I2=0%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義，OR=1.32，95%CI（0.95，1.85），P=0.10，結(jié)果見圖 1。

2.3.1.2 酒精依賴對發(fā)生ICU-POD的影響 共4篇文獻(xiàn)［11-13，17］討論此內(nèi)容，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P=0.34、I2=10%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=1.41，95%CI（1.02，1.96），P=0.04，結(jié)果見圖 2。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

圖1 吸煙對發(fā)生ICU-POD的影響

圖2 酒精依賴對發(fā)生ICU-POD的影響

2.3.1.3 性別對發(fā)生ICU-POD的影響 共12篇文獻(xiàn)［10-18，20-23］討論此內(nèi)容，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，P=0.0007、I2=66%，文獻(xiàn)存在異質(zhì)性。異質(zhì)性采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義，OR=0.96，95%CI（0.73，1.28），P=0.79，結(jié)果見圖 3。

2.3.1.4 年齡對發(fā)生ICU-POD的影響 共13篇文獻(xiàn)［10-22］討論此內(nèi)容，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗P＜0.001、I2=94%，文獻(xiàn)異質(zhì)性明顯，因此只進(jìn)行描述，根據(jù)各文獻(xiàn)研究年齡特點及其發(fā)生ICU-POD的情況，初步認(rèn)為高齡是可能造成患者發(fā)生ICUPOD的危險因素，結(jié)果見圖4。

圖3 性別對發(fā)生ICU-POD的影響

圖4 年齡對發(fā)生ICU-POD的影響

2.3.2 慢性病史對發(fā)生ICU-POD的影響

2.3.2.1 左心射血分?jǐn)?shù)＜50%對發(fā)生ICU-POD的影響 共 4 篇文獻(xiàn)［10，17-18，23］討論此內(nèi)容，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗P=0.86、I2=0%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=0.72，95%CI（0.55，0.94），P=0.01，結(jié)果見圖 5。

2.3.2.2 糖尿病對ICU-POD發(fā)生的影響 共10篇文獻(xiàn)［10-13，16-19，21，23］討 論 此 內(nèi) 容 ， 首 先 進(jìn) 行 異 質(zhì) 性檢驗P=0.25、I2=21%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=1.64，95%CI（1.34，2.00），P＜0.00001，結(jié)果見圖 6。

2.3.2.3 高血壓對發(fā)生ICU-POD的影響 共9篇文獻(xiàn)［10-12，16-19，21，23］討 論 此 內(nèi) 容 ，首 先 進(jìn) 行 異 質(zhì) 性 檢驗P=0.004、I2=65%，文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=1.52，95%CI（1.12，2.05），P=0.007，結(jié)果見圖 7。

2.3.2.4 腦卒中對發(fā)生ICU-POD的影響 共3篇文獻(xiàn)［10-12］討論此內(nèi)容，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗P=0.14、I2=49%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=1.85，95%CI（1.03，3.32），P=0.04，結(jié)果見圖 8。

2.3.2.5 腎功能損傷對發(fā)生ICU-POD的影響 共6 篇文獻(xiàn)［11-12，16-19］討論此內(nèi)容，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗P=0.98、I2=0%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=2.27，95%CI（1.50，3.43），P=0.0001，結(jié)果見圖 9。

2.3.3 治療因素對發(fā)生ICU-POD的影響

2.3.3.1 機械通氣對發(fā)生ICU-POD的影響 共3 篇文獻(xiàn)［12，20，22］討 論此 內(nèi)容 ，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗P=0.70、I2=0%，文獻(xiàn)一致性良好，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=1.71，95%CI（1.19，2.46），P=0.004，結(jié)果見圖 10。

2.3.3.2 急診手術(shù)對發(fā)生ICU-POD的影響 共3篇 文 獻(xiàn)［16-17，19］討 論 此 內(nèi) 容 ，首 先 進(jìn) 行 異 質(zhì) 性 檢 驗P=0.001、I2=85%，文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，OR=4.70，95%CI（1.29，17.05），P=0.02，結(jié)果見圖 11。

3 討論

3.1 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析

本次納入研究的14篇文獻(xiàn)，其譫妄評價量表均具有良好信、效度，而且控制了精神疾病史、昏迷等主要的影響因素，只有少數(shù)文章［10，18］控制了如麻醉藥物類型、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥類型等其他混雜因素。病例的選擇具有很好的連續(xù)性。納入的14篇文獻(xiàn)通過NOS評分可以看出其質(zhì)量較高，而且在進(jìn)行分析時大部分指標(biāo)數(shù)據(jù)一致性良好，為得出可靠結(jié)論奠定了基礎(chǔ)。

圖5 左心射血分?jǐn)?shù)＜50%對發(fā)生ICU-POD的影響

圖6 糖尿病對發(fā)生ICU-POD的影響

圖7 高血壓對發(fā)生ICU-POD的影響

圖8 腦卒中對發(fā)生ICU-POD的影響

圖9 腎功能損傷對發(fā)生ICU-POD的影響

圖10 機械通氣對發(fā)生ICU-POD的影響

圖11 急診手術(shù)對發(fā)生ICU-POD的影響

3.2 本研究的創(chuàng)新性

本研究應(yīng)用Meta分析探討了造成ICU術(shù)后患者發(fā)生POD的危險因素。在PAD指南［5］中雖未指出POD的病因，但提出“高血壓、酒精依賴和入院時嚴(yán)重疾病”是導(dǎo)致POD危險因素，并認(rèn)為昏迷是POD發(fā)展的獨立危險因素。本研究驗證了這些危險因素，與PAD指南的結(jié)論一致，此外本研究還指出腎功能損傷、機械通氣、腦卒中、糖尿病、左心射血分?jǐn)?shù)＜50%、急診手術(shù)等是導(dǎo)致患者發(fā)生ICUPOD的危險因素。該指南的制定是面向所有進(jìn)入ICU治療的成人患者，除同樣具有病情危重患者的特點外，外科ICU患者還存在著手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用和特殊治療方式等特點。相對于PAD指南而言，由于本研究納入的對象均為ICU術(shù)后患者，本次研究的結(jié)論是對PAD指南在外科ICU方向的補充和拓展，對于預(yù)防ICU術(shù)后患者發(fā)生POD有更加針對性的指導(dǎo)意義。

3.3 ICU患者發(fā)生術(shù)后POD的危險因素

3.3.1 患者一般資料 Meta分析結(jié)果顯示，酒精依賴是患者發(fā)生ICU-POD的高危因素，性別、吸煙史等數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義，年齡是否是造成患者發(fā)生ICU-POD的高危因素仍存在疑問。研究表明［24］，酒精可以導(dǎo)致大腦內(nèi)神經(jīng)元的損傷，使得神經(jīng)元間的活性降低，導(dǎo)致POD的發(fā)生。與此同時，患者進(jìn)入ICU后，飲酒的行為被阻斷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，使得腦內(nèi)多巴胺等腦內(nèi)物質(zhì)的活性增加，導(dǎo)致腦內(nèi)激素水平發(fā)生改變從而誘發(fā)患者發(fā)生ICU-POD［2］。隨著年齡的增加，大腦會逐漸發(fā)生退行性改變，腦組織功能退化可能會使患者更易發(fā)生ICU-POD。本研究納入患者的年齡跨度大、各研究納入對象年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)差異大，故未能對年齡因素得出確切結(jié)論。手術(shù)作為一種應(yīng)激源會使患者分泌較多兒茶酚胺和腎上腺素等活性物質(zhì)［25］，高齡患者由于其機體功能的退化，使其對激素水平的驟然改變難以及時應(yīng)對調(diào)整。因此，各研究中POD組平均年齡普遍高于對照組，而且以高齡患者 POD 發(fā)生率會更高［9，17］，但年齡與 POD 的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究來證實。

3.3.2 慢性病因素 本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，左心射血分?jǐn)?shù)＜50%、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能損傷是導(dǎo)致患者發(fā)生ICU-POD的危險因素。當(dāng)左心射血分?jǐn)?shù)低于50%時，體循環(huán)不足，導(dǎo)致腦供血不足，而且由于循環(huán)血量減少導(dǎo)致血中氧濃度下降，術(shù)后患者組織愈合的過程使得機體代謝增強，需氧量增加，加重了代謝過程中氧的消耗，機體酸性代謝物質(zhì)增加導(dǎo)致微血管早期收縮，從而進(jìn)一步加重了腦組織的缺血缺氧，從而誘發(fā)患者發(fā)生ICU-POD［16］。

高血壓可導(dǎo)致患者發(fā)生微動脈和小動脈的硬化，造成血管內(nèi)皮的損傷，使人體各器官的供血減少［26］，同時也造成腦組織血液供應(yīng)的減少，而且慢性高血壓會影響患者的記憶力、注意力和抽象思維［27］，從而造成患者更易發(fā)生 POD。

糖尿病與術(shù)后精神障礙的發(fā)生密切相關(guān)?？赡苁怯捎诨继悄虿《嗄甑幕颊咭话銜橛胁煌潭鹊难堋⑸窠?jīng)損害，且糖尿病大血管病變導(dǎo)致的動脈粥樣硬化主要侵襲大腦動脈、主動脈、腎動脈等，從而影響心腦血管，導(dǎo)致器官供血異常，增加其發(fā)病幾率［28］。當(dāng)糖尿病患者因手術(shù)刺激、感染或治療中某些因素如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的不合理使用導(dǎo)致其出現(xiàn)高血糖高滲狀態(tài)時，患者會出現(xiàn)明顯的嗜睡、幻覺、定向力障礙等精神癥狀［29］。

本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，腦卒中、腎功能損傷也是發(fā)病的危險因素。卒中患者一般會有腦組織的部分功能的改變，影響患者的腦內(nèi)物質(zhì)的正常分泌和代謝，使患者更容易產(chǎn)生ICU-POD［30］。腎功能損傷的患者一般會伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂，而腦組織對低鈉最為敏感，嚴(yán)重時可導(dǎo)致進(jìn)行性加重的意識障礙；低鉀時患者可出現(xiàn)頭暈、躁動、昏迷；高鉀時可出現(xiàn)神志淡漠、感覺異常等［29］。當(dāng)患者出現(xiàn)離子紊亂時易影響患者的酸堿平衡［29］。一旦患者發(fā)生酸堿失衡，則會出現(xiàn)精神狀態(tài)的改變，當(dāng)代謝性堿中毒影響神經(jīng)中樞時，患者會出現(xiàn)躁動、精神錯亂；發(fā)生代謝性酸中毒時患者心臟收縮乏力，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)減少影響其循環(huán)水平，患者易出現(xiàn)感覺遲鈍、意識障礙、昏迷等精神癥狀［31］，從而導(dǎo)致患者容易誘發(fā)ICU-POD。

3.3.3 治療因素 本研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣和急診手術(shù)是造成ICU-POD的危險因素。氣管插管可以導(dǎo)致機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起患者神經(jīng)、循環(huán)和內(nèi)分泌等系統(tǒng)的一系列變化，尤其是內(nèi)皮素水平的改變，可使動脈強烈的收縮增加循環(huán)阻力、升高血壓，改變循環(huán)情況；同時引起氣管平滑肌痙攣，影響氣體交換，從而影響機體氧供應(yīng)［31］。上述因素可導(dǎo)致腦血管和神經(jīng)元損傷，使患者容易誘發(fā)ICU-POD。張承華等［32］研究指出，急診手術(shù)的患者在術(shù)前沒有充足的心理準(zhǔn)備，而且急診手術(shù)的患者往往伴有大量失血、電解質(zhì)紊亂、劇烈疼痛和不同程度的酸堿失衡等情況，這些因素的共同作用增加患者發(fā)生ICU-POD的風(fēng)險。

3.4 本研究的局限性和展望

本次Meta分析共納入14篇文獻(xiàn)，但個別文獻(xiàn)存在樣本量小和數(shù)據(jù)展現(xiàn)形式上的差異，使得部分?jǐn)?shù)據(jù)在進(jìn)行異質(zhì)性檢驗時存在差異性，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一些影響。此外還有部分分析需要等待今后更多的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行更加深入的探究才能得出更加確切的結(jié)論。

4 結(jié)論

本研究表明，腎功能損傷、高血壓和腦卒中等8項內(nèi)容為患者發(fā)生ICU-POD的危險因素，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)重視這些危險因素，并積極進(jìn)行治療、護(hù)理干預(yù)，從而降低患者POD的發(fā)生，減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高臨床診療質(zhì)量。

［1］GUPTA N，DE JONGHE J，SCHIEVELD J，et al.Delirium phenomenology:what can we learn from the symptoms of delirium?［J］．Psychosom Research，2008，65(3):215-222．

［2］祝曉迎，劉蕾，何海燕，等.國內(nèi)外ICU譫妄預(yù)防管理現(xiàn)狀及對我國的啟示［J］.護(hù)理管理雜志，2017，17(4):260-263.

［3］ELY E，SHINTANI A，TRUMAN B，et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit［J］.J Am Med Assn，2004，291(14):1753-1762

［4］PISANI M A，KONG S Y J，KASL S V，et al.Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population ［J］.American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine，2009，180(11):1092-1097.

［5］BARR J，F(xiàn)RASER G L，PUNTILLO K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit.［J］.Critical Care Medicine，2013，14(1):263-306.

［6］HENNES J L，RODES M.Diagnostic and Statistical Manual of Metal Disorder(DSM-Ⅳ)［M］.4th ed.Washington D C:American Psychiatric Association，1994:293-295．

［7］OTTER H，MARTIN J，BASELL K，et al.Validity and reliability of the DDS for severity of delirium in the ICU［J］.Neurocritical Care，2005，2(2):150-158.

［8］OFEK S N，RAO S，PATOLE S.Efficacy of interventions to improve hand hygiene compliance in neonatal units:a systematic review and meta-analysis ［J］.European Jour-nal of Clinical Microbiology&Infectious Diseases，2015，34(5):887-897.

［9］胡雁.循證護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：120-121.

［10］WESSELINK E M，KAPPEN T H，VAN KLEI W A，et al.Intraoperative hypotension and delirium after on-pump cardiac surgery［J］.British Journal of Anaesthesia，2015，115(3):427-433.

［11］TAKEUCHI M，TAKEUCHI H，F(xiàn)UJISAWA D，et al.Incidence and risk factors of postoperative delirium in patients with esophageal cancer［J］.Annals of Surgical Oncology，2012，19(12):3963-3970.

［12］SHI C M，WANG D X，CHEN K S，et al.Incidence and risk factors of delirium in critically ill patients after noncardiac surgery ［J］.Chinese Medical Journal，2010，123(8):993-999.

［13］WANG S H，WANG J Y，LIN P Y， et al.Predisposing risk factors for delirium in living donor liver transplantation patients in intensive care units［J］.Plos One，2014，9(5):1-5.

［14］ROBINSON T N，RAEBURN C D，Tran Z V，et al.Postoperative delirium in the elderly:risk factors and outcomes［J］.Annals of Surgery，2009，249(1):173-178.

［15］KOEBRUGGE B，KOEK H L，van WENSEN R J，et al.Delirium after abdominal surgery at a surgical ward with a high standard of delirium care:incidence，risk factors and outcomes［J］.Digestive Surgery，2009，26(1):63-68.

［16］VEIGA D，LUIS C，PARENTE D，et al.Postoperative delirium in intensive care patients:risk factors and outcome［J］.Revista Brasileira De Anestesiologia，2012，62(4):469-483.

［17］ZHANG W Y，WU W L，GU J J，et al.Risk factors for postoperative delirium in patients after coronary artery bypass grafting:a prospective cohort study［J］.Journal of Critical Care，2015，30(3):606-612.

［18］SMULTER N，LINGEHALL H C，GUSTAFSON Y，et al.Delirium after cardiac surgery:incidence and risk factors［J］.Interactive Cardiovascular& Thoracic Surgery，2013，17(5):1-7.

［19］SERAFIM R B，DUTRA M F，SADDY F，et al.Delirium in postoperative nonventilated intensive care patients:risk factors and outcomes［J］.Annals of Intensive Care，2012，2(1):1-6.

［20］范宇瑩，高雪薇，王菲，等.ICU術(shù)后精神障礙影響因素分析及護(hù)理對策［J］.護(hù)理研究，2014，28（10）：3766-3767.

［21］劉金虎，岳云.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄危險因素分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（2）:162-163.

［22］邵義澤，張艷秋，盧向麗.老年患者術(shù)后譫妄的相關(guān)因素分析［J］.天津醫(yī)學(xué)，2016，44（6）：786-788.

［23］王曉航，宋先榮，程兆云，等.心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險因素分析［J］.國際外科學(xué)雜志，2015，42（12）：807-810.

［24］周國慶，王東信.術(shù)后譫妄的臨床研究［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（4）：314-316.

［25］SPIEGEL D R，CHEN V.A case of postoperative cognitive decline，with a highly elevated creactive protein，status post left ventricular assist device insertion:a review of the neuroinflammatory hypothesis of delirium［J］.Innovations in Clinical Neuroscience，2012，9(1):35-41.

［26］王少六.高血壓病的危害及防治［J］.實用心腦肺血管病雜志，2000，8(3):182-184.

［27］OUIMET S，KAVANAGH B P，GOTTFRIED S B，et al.Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium［J］.Intensive Care Medicine，2007，33(1):66-73.

［28］BUCERIUS J，GUMMERT J F，WALTHER T，et al.Impact of diabetes mellitus on cardiac surgery outcome［J］.Thoracic&Cardiovascular Surgeon，2003，51(1):11-16.

［29］李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：7-16.

［30］李慧穎，陳琰，李學(xué)鋒，等.術(shù)后譫妄病理生理機制的研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)，2013，33(22):5777-5778.

［31］溫韜雪.危重癥臨床護(hù)理指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：30-95.

［32］張承華，麻偉青，楊云麗，等.急診手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄危險因素分析［J］.人民軍醫(yī)，2011，54(4):297-298.