周芳　許君　賈黎紅　周杰林　張曉曉　楊明

[摘要] 目的 探討川崎?。↘D）合并冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月本院169例KD住院患兒的臨床資料；將169例KD分為A、B兩組，其中A組為KD合并冠狀動(dòng)脈病變，B組為KD不伴冠狀動(dòng)脈病變；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組年齡、發(fā)熱天數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、血小板數(shù)、血清白蛋白、血鈉、D二聚體與KD冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系；同時(shí)采用ROC曲線分析血清白蛋白、血鈉、D二聚體預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的效能。 結(jié)果 KD冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率為36.69%。A、B組患兒血清白蛋白、血鈉、D二聚體的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線分析顯示血清白蛋白、血鈉、D二聚體曲線下面積分別為0.383、0.353和0.715。血清白蛋白<35 g/L、血鈉<135 mmol/L、D二聚體>0.92 mg/L是KD合并冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 KD的主要危害是冠狀動(dòng)脈病變；血清白蛋白<35 g/L、血鈉<135 mmol/L、D二聚體>0.92 mg/L是KD合并冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 川崎病；冠狀動(dòng)脈病變；危險(xiǎn)因素；D二聚體

[中圖分類號(hào)] R725.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）03-0056-04

Analysis on the risk factors of coronary artery disease in children with Kawasaki disease

ZHOU Fang1 XU Jun2 JIA Lihong1 ZHOU Jielin2 ZHANG Xiaoxiao2 YANG Ming2

1.Department of Nephrology， Hangzhou Children's Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of Neurology， Hangzhou Children's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of Kawasaki disease （KD） complicated with coronary artery disease. Methods The clinical data of 169 children with KD who were hospitalized in our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed； the 169 cases of KD were divided into two groups： group A and group B. Group A was KD complicated with coronary artery disease， and group B was KD without coronary artery disease； the relationship between age， fever days， white blood cell count， high sensitivity C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， platelet count， serum albumin， serum sodium， D dimer and KD complicated with coronary artery disease were analyzed by independent sample t test； at the same time， ROC curve was used to analyze the efficacy of serum albumin， serum sodium and D dimer in predicting coronary artery disease. Results The incidence rate of KD coronary artery disease was 36.69%. The differences of the levels of serum albumin， serum sodium and D dimer in children in group A and B were statistically significant（P<0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the curve of serum albumin， serum sodium and D dimer was 0.383， 0.333 and 0.715， respectively. Serum albumin <35 g/L， serum sodium <135 mmol/L， D dimer>0.92 mg/L were the risk factors of KD complicated with coronary artery disease. Conclusion The main risk of KD is coronary artery disease； serum albumin<35 g/L， serum sodium<135 mmol/L， and D dimer>0.92 mg/L are the risk factors of KD complicated with coronary artery disease.

[Key words] Kawasaki disease （KD）； Coronary artery disease； Risk factors； D dimer

川崎?。↘awasaki disease，KD）又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是好發(fā)于5歲以下兒童的原因不明的自身免疫性血管炎綜合征[1]。其主要病理改變?yōu)槿碇行⊙艿姆翘禺愋匝装Y，主要累及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤形成，冠狀動(dòng)脈瘤尤其是巨大瘤患兒易形成瘤內(nèi)血栓，遠(yuǎn)期多發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死[2-3]，目前KD已取代風(fēng)濕熱成為兒童后天心臟病的主要原因[4-5]。為了探討KD合并冠狀動(dòng)脈病變（coronary artery lesions，CALs）的危險(xiǎn)因素，本文現(xiàn)將我院收治的169例KD患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月本院住院的KD患兒169例。所有病例均在確診時(shí)和治療后1周行二維超聲心動(dòng)圖檢查，了解冠狀動(dòng)脈情況，根據(jù)二維超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果將KD患兒分為兩組：A組合并冠狀動(dòng)脈病變組（n=62），B組不伴冠狀動(dòng)脈病變組（n=107）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）KD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年日本川崎病研究委員會(huì)第5次修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）不完全川崎?。↖KD）參考診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（3）二維超聲心動(dòng)圖探查冠狀動(dòng)脈，CALs診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，0～3歲冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.5 mm，4～9歲3.0 mm，10～14歲≥3.5 mm；②冠狀動(dòng)脈瘤，不同形狀的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，內(nèi)徑>4 mm或者冠狀動(dòng)脈局部發(fā)生擴(kuò)張，與相鄰內(nèi)徑比值超過1.5；③冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)。此外，若患兒體表面積（BSA）糾正的左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部的比值>0.20或BSA糾正的右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部的比值>0.18時(shí)，亦考慮合并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張[9]；BSA糾正的左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑=左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（LCA）/BSA，BSA糾正的右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑=右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑（RCA）/BSA。（BSA公式：BSA（m2）=0.035×體重（kg）+0.10（<30 kg）；BSA（m2）=[體重（kg）-30]×0.02+1.05（>30 kg）。

1.3 方法

采用回顧性分析方法，總結(jié)169例KD住院患兒的臨床資料，比較A、B兩組患兒的年齡、發(fā)熱天數(shù)、病程5 d的WBC、Hs-CRP、ESR、血鈉、血清白蛋白、D二聚體、病程10 d的PLT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)采用ROC曲線分析血清白蛋白、血鈉、D二聚體預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床參數(shù)比較

169例患兒中，男110例，女59例。年齡3歲139例（82.25%）；A組62例，B組107例，KD合并冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率為36.69%。A組62例患兒中，男33例，女29例，B組107例患兒中，男77例，女30例，兩組患者的性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.489，P>0.05）。兩組患兒血清白蛋白、血鈉、D二聚體的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血清白蛋白、血鈉、D二聚體對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)作用

三者預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的ROC曲線見圖1～3。三者的ROC曲線相關(guān)參數(shù)見表2。ROC曲線分析顯示血清白蛋白、血鈉、D二聚體曲線下面積分別為0.383、0.353和0.715。血清白蛋白<35 g/L、血鈉<135 mmol/L、D二聚體>0.92 mg/L是KD合并冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。

3 討論

川崎?。↘D）是一種病因不明的自身免疫性血管炎性疾病，是目前最常見的導(dǎo)致小兒獲得性心臟病的病因。一些兒童川崎病可并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張、缺血性心臟病和猝死，其中，冠狀動(dòng)脈病變是其嚴(yán)重并發(fā)癥。Makino等[10]對(duì)日本2011～2012年KD流行病學(xué)研究表明：26 691例KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率為9.3%。國(guó)內(nèi)上海、北京、吉林的KD患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率分別為19.8%、36.1%、63.3%[11]。

本組資料顯示，KD合并冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率為36.69%。KD合并冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率各家報(bào)道不一，可能與冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。部分國(guó)內(nèi)外的報(bào)道采用傳統(tǒng)方法即根據(jù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑的實(shí)際測(cè)量值來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的程度，這一定量方法沒有考慮到冠狀動(dòng)脈隨患兒身高、體重及體表面積增加的變化，因此可能造成對(duì)KD合并冠狀動(dòng)脈病變的漏診[12]。預(yù)測(cè)KD冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予控制免疫炎癥反應(yīng)的治療，防止發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變，是治療KD的關(guān)鍵。2006年Kobayashi等[13]提出KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的高危評(píng)分指標(biāo)：①血鈉133 mmol/L（2分）；②AST 100 IU/L（2分）；③血中性粒細(xì)胞分類0.8（2分）；④靜脈免疫球蛋白開始治療時(shí)間在病程4 d內(nèi)（2分）；⑤CRP 100 mg/L（1分）；⑥PLT 300×109/L（1分）；⑦年齡1歲（1分）?？偡e分為11分，如果綜合評(píng)估積分在7分以上，則為KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的高危人群。本研究顯示血清白蛋白<35 g/L、血鈉<135 mmol/L、D二聚體>0.92 mg/L是KD合并冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。趙春娜等[12]及宋瑞霞等[14]研究均發(fā)現(xiàn)血清白蛋白<35 g/L是KD合并冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)在KD急性期，被多種炎性細(xì)胞因子激活的NK細(xì)胞在炎癥損傷部位聚集，這些活化的NK細(xì)胞可能沿著肝竇聚集在血管內(nèi)皮細(xì)胞周圍，并參與肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血清白蛋白合成減少和肝血管滲透壓增加，表明冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患兒肝血管炎癥較非擴(kuò)張患兒更重[15]。

D二聚體是纖維蛋白單體與凝血酶激活因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物[16]，反映機(jī)體存在高凝狀態(tài)或血栓的形成傾向，是體內(nèi)高凝狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)異?；蜓ㄐ纬傻姆肿訕?biāo)志物之一，臨床已廣泛用于DIC、白血病、腎臟疾病等高凝狀態(tài)時(shí)的檢測(cè)。多項(xiàng)研究顯示，D二聚體在KD患兒發(fā)病后逐漸升高，因此D二聚體的檢測(cè)對(duì)于KD的診斷及病情診斷具有重要價(jià)值[17-18]。臨床上對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查中血清白蛋白<35 g/L、血鈉<135 mmol/L、D二聚體>0.92 mg/L的KD患兒應(yīng)予高度重視，對(duì)于預(yù)測(cè)發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)可能具有一定的臨床意義，但科學(xué)性有待進(jìn)一步大樣本研究。Laupland報(bào)道在未經(jīng)治療的KD患兒平均發(fā)熱時(shí)間為10 d。發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)提示體內(nèi)炎癥反應(yīng)較為強(qiáng)烈且持續(xù)存在，對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷的時(shí)間延長(zhǎng)從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率增加[19，20]。本組資料顯示平均發(fā)熱時(shí)間較短，A、B組發(fā)熱時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與近年對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸提高，早期診斷及時(shí)治療有關(guān)。

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（收稿日期：2017-10-16）