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隨著醫(yī)學教育的進一步發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，培養(yǎng)全面發(fā)展、高素質(zhì)、創(chuàng)新性人才成為醫(yī)學教育的關(guān)鍵任務[1]。臨床醫(yī)學要求學生盡可能多參與臨床和科研實踐以滿足職業(yè)需求[2-4]，因此培養(yǎng)醫(yī)學生“臨床勝任力”是醫(yī)學教育的主要目標，與時俱進、改革創(chuàng)新醫(yī)學教育形式和方法是醫(yī)學教育者的使命[5]。如何采取有效措施滿足新時代醫(yī)學教育的要求，是醫(yī)學院校面臨的重要任務[6]。

醫(yī)學研究證據(jù)的類型越來越豐富[7]，如何將其與手外科相關(guān)基本理論和實踐知識相結(jié)合，為醫(yī)學生及手外科臨床工作者提供一個便捷、有效且擁有循證醫(yī)學思維[8-9]的學習平臺具有重要的意義。本文以手外科學習為出發(fā)點，探討建設(shè)循證實踐與臨床互動教學平臺的可行性，供外科及整個臨床教學參考。

1 教學理念的改革——互動教學與循證醫(yī)學結(jié)合

教育理論模型經(jīng)歷了從行為主義到認知主義再到建構(gòu)主義3個階段的發(fā)展[10]。行為主義完全排除了學習者的主觀能動性，認知主義強調(diào)學習主體內(nèi)部的認知過程，建構(gòu)主義突出學習主體的主觀能動性和強調(diào)教師主體在學習過程中的作用。教師的作用通過發(fā)現(xiàn)各學習主體現(xiàn)有的認識結(jié)構(gòu)，采取適當?shù)姆椒ɑ蚴侄螏椭鷤€體學習。網(wǎng)絡(luò)教學大多建立在認知主義理論之上，強調(diào)學習主體自主學習。

循證醫(yī)學是循證實踐的醫(yī)學過程，要求將最佳的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識以及患者獨特的價值觀和決策環(huán)境相結(jié)合[11-12]。學生剛接觸臨床時必須查閱資料，并不斷積累臨床經(jīng)驗，掌握有關(guān)疾病的最好研究證據(jù)，同時密切關(guān)注患者和隨訪患者，從而發(fā)現(xiàn)問題或驗證療效，培養(yǎng)自己的專業(yè)素養(yǎng)和良好的工作習慣，為以后工作打下良好的基礎(chǔ)。

本文的手外科循證實踐與臨床互動平臺建立在建構(gòu)主義之上，強調(diào)學生與教師之間的互動，并結(jié)合循證醫(yī)學理論，從而提高學習效果。

2 手外科循證實踐與臨床互動平臺的設(shè)計

在互動教學設(shè)計中，學生是利用平臺學習的主體，教師在平臺使用初期需發(fā)揮引導作用；在教學活動中，教師指導學生主動建構(gòu)互動平臺，以達到良好的教學效果。整個互動平臺的設(shè)計中包括教學對象、教學內(nèi)容和教學方法的建構(gòu)。

首先是教學對象的建構(gòu)，由教師根據(jù)不同學生的背景，如進修生、研究生或本科實習生，給出個性化的教學要求和節(jié)奏；其次是教學內(nèi)容的建構(gòu)，包括具體課程、具體病例。學生通過具體病例，查閱資料結(jié)合患者的查體和檢查結(jié)果進行分析，并提出治療方案；教師羅列出相關(guān)知識點，提供最新研究結(jié)果，并給出分析思路促進學生進一步思考。

學生復習知識點并嘗試自行分析，鍛煉臨床思維和循證醫(yī)學思維。完成病例治療后，學生跟蹤隨訪了解臨床療效，并梳理知識點和臨床處理流程。教學方法的建構(gòu)與教學內(nèi)容、教學對象的建構(gòu)緊密相連，主要強調(diào)教學過程中教師要引導學生、培養(yǎng)學生的學習興趣或激發(fā)學生的學習欲望。對學生感興趣的疑難病例，教師在教學查房時與學生進行討論，講課時列為重點傳授內(nèi)容。整個教學過程中，教學管理科負責監(jiān)督和管理，保證教學質(zhì)量。整個教學設(shè)計如圖1所示。

圖1 教學思路設(shè)計

3 手外科循證實踐與臨床互動平臺的建設(shè)

手外科循證實踐與臨床互動平臺是學生學習和與教師溝通的重要工具，互動平臺具體欄目包括首頁、每天任務、在線講課、在線討論、疑難病例、文獻速遞、學習感悟、人文關(guān)懷。

3.1 首頁

首頁介紹平臺功能和手外科發(fā)展史，培養(yǎng)學生自豪感和榮譽感，激發(fā)學習興趣。我國陳仲偉院士1963年因完成世界首例斷手臂再植手術(shù)被譽為 “世界斷肢再植之父”[13-14]；王澍寰院士等完成斷指再植及復雜性斷指再植手術(shù)，使我國手外科進入世界先進水平；我國學者首創(chuàng)游離腹股溝皮瓣和前臂橈動脈皮瓣，其中前臂橈動脈皮瓣被譽為“中國皮瓣”；顧玉東院士首創(chuàng)的健側(cè)頸7移位修復臂叢神經(jīng)方法，湯錦波教授提出的M-Tang肌腱修復方法[15]，都獲得了很好的療效。學者的努力和智慧，推動了我國手外科的普及和發(fā)展，使我國在該領(lǐng)域一直處于世界先進水平。

3.2 每天任務

首先根據(jù)手外科知識點結(jié)合臨床病例資料，給出每天任務；然后根據(jù)要求細分每天任務，要求學生根據(jù)知識點每天打卡完成任務。學生在完成過程中收獲了相關(guān)理論知識的學習，豐富了臨床實踐知識。

3.3 在線講課

教學平臺定期邀請專家舉辦講座，通過學生提問和專家解答，方便學生與專家近距離接觸。在線講課收集國內(nèi)外手外科相關(guān)專家學者的講課視頻，方便學生學習最新醫(yī)學知識。在線講課內(nèi)容還包括國際國內(nèi)會議講座、學習班教程、基礎(chǔ)教程等，讓學生開闊視野，活躍思維，激發(fā)創(chuàng)新意識。

3.4 在線討論

對于典型或疑難病例，教師發(fā)起討論并提供相關(guān)圖片、檢查結(jié)果、查體資料，供學生學習。如橈骨遠端骨折畸形愈合的病例，討論中教師給出患者主訴和病史、體格檢查、手腕部畸形圖片、X線和CT檢查圖像、生化指標、手腕部握力和活動度，學生根據(jù)案例查找最佳研究證據(jù)給出解決方案和理由；教師給出臨床治療方案和選擇依據(jù)并做一些相關(guān)的說明，學生比較自己的方案與其他學生或教師方案的異同并進一步深入思考。討論完成后，線下教師或?qū)W生根據(jù)復診時間預約患者復查，檢查患者恢復情況。在這個過程中，學生可以驗證療效，積累自己的臨床經(jīng)驗，建立循證醫(yī)學思維。

學生也可將臨床實習過程中感興趣或有疑問的病例發(fā)布到平臺，發(fā)起討論。病例發(fā)布要完整，包括病史詢問、查體、資料的收集和最佳證據(jù)的查詢。病例發(fā)布后，其他學生和教師可以各抒己見，進行交流。

3.5 疑難病例

疑難病例欄目收集令學生困惑的病例和疑難復雜的病例。教師提供這些病人的基本信息、主述、病史和檢查記錄等分析和解答。教師解答部分首先給出臨床思路和資料方案，然后給出不同專家或不同科室的會診意見供學生參考。欄目最終給出病例解決方案和臨床結(jié)果，并要求學生分析選擇最終方案的理論根據(jù)和相關(guān)風險。通過以上步驟，逐步引導學生不斷認識和掌握相關(guān)知識點。

3.6 文獻速遞

文獻速遞欄目提供手外科及相關(guān)領(lǐng)域的經(jīng)典文獻和最新文獻，供學生查詢和閱讀。文獻速遞可提供某些疾病診斷及經(jīng)典的治療方案外，也提供最新的研究進展[16]，更新學生的知識點，擴大學生的知識面。

3.7 學習感悟

學生可以將自己的學習歷程或心得體會發(fā)布到平臺，以起到相互促進的作用；教師也可以發(fā)布，起到引導和鼓勵的作用。這種方式使臨床醫(yī)學教學變得更加開放、民主，更能體現(xiàn)人的全面發(fā)展和主體性發(fā)展的要求。

3.8 人文關(guān)懷

如同臨床工作中醫(yī)生對待患者需要人文關(guān)懷一樣，教學工作中教師對待學生也需要人文關(guān)懷。現(xiàn)代醫(yī)學要求醫(yī)生不僅關(guān)注患者的身體疾患，還要關(guān)注影響患者的社會問題和心理問題。因此在教學工作中，教師需注意培養(yǎng)學生的人文關(guān)懷精神的同時，也要主動關(guān)心學生心理健康和思想變化，在學生遇到困難時主動幫忙，答疑解惑。

4 教育效果評價

本文選取南通大學2014級本科臨床醫(yī)學專業(yè)A班和B班進行教學效果比較。A班為傳統(tǒng)教學組(38人)，B班為結(jié)合平臺教學組(39人)，兩組學生授課教師相同，在性別、年齡、既往學科成績、課后復習時間等方面的差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)教學組為臨床帶教，課后學生按照要求自行復習和實習；結(jié)合平臺教學組為教師講課結(jié)合平臺內(nèi)容講授，課后學生利用平臺復習和實習。教學效果比較見表1。從表1可見，結(jié)合平臺教學組學生滿意度和測驗成績均較傳統(tǒng)教學組高(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。另外，調(diào)查學生對結(jié)合平臺教學情況的評價見表2。從表2可見，大多數(shù)學生認為結(jié)合平臺教學對學習有幫助。

表1 教學效果比較

表2 學生對結(jié)合平臺教學內(nèi)容的評價(n=39)

5 手外科循證實踐與臨床互動平臺結(jié)合的意義

循證醫(yī)學在加強醫(yī)學生基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能培養(yǎng)的同時，注重醫(yī)學生理論與實踐的有機結(jié)合，培養(yǎng)醫(yī)學生的實踐能力、創(chuàng)新能力和團隊合作精神，推動醫(yī)學人才培養(yǎng)模式和臨床實踐教學的改革。臨床教學實踐注重培養(yǎng)學生在臨床實習過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。手外科循證實踐與臨床互動平臺結(jié)合，引導學生將理論與實踐結(jié)合，不斷更新自己的醫(yī)學知識，豐富自己臨床實踐，建立循證醫(yī)學思維。

6 結(jié)論

手外科循證實踐與臨床互動平臺建設(shè)可以實現(xiàn)建構(gòu)主義和循證醫(yī)學相結(jié)合的學習模式。該平臺整合手外科專業(yè)相關(guān)知識、典型病例和最新研究證據(jù)，方便學生自主學習，牢固掌握基礎(chǔ)知識，豐富學生臨床實踐，培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維。