何菲 文婷婷

【摘要】目的：探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯對(duì)老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：擇期行全髖置換術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為兩組：髂筋膜術(shù)后鎮(zhèn)痛組（A組）術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜術(shù)后鎮(zhèn)痛，和外周靜脈鎮(zhèn)痛組（B組）術(shù)后采用外周靜脈鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后12h、48h、72h視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）和認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率，記錄術(shù)后感染、局麻藥中毒，嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：A組術(shù)后12 h、48 h的VAS評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能障礙POCD的發(fā)生率均明顯低于B組，且術(shù)后嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率也較B組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】髂筋膜阻滯;老年;髖關(guān)節(jié)置換;術(shù)后鎮(zhèn)痛

隨著我國(guó)人口老齡化的增加，行全髖置換的老年患者比例也逐年增加。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后劇烈的疼痛嚴(yán)重影響了患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能鍛煉，延緩了病人的康復(fù)，增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了病人住院時(shí)間。因此安全有效的鎮(zhèn)痛方式顯得尤為重要。

髂筋膜腔隙阻滯可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[1]，傳統(tǒng)的髂筋膜腔隙阻滯有傷及血管和神經(jīng)的可能，超聲引導(dǎo)下的髂筋膜腔隙阻滯的成功率更高，并發(fā)癥更少。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2017年1-12月間在本院擇期行全髖置換術(shù)的老年患者60例，年齡65～82歲，ASAI～I(xiàn)II級(jí)，體重40～80 kg?；颊邿o(wú)阿片類藥物濫用史及酗酒史、嚴(yán)重心血管病史、外周神經(jīng)病變、凝血功能障礙史等。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：髂筋膜術(shù)后鎮(zhèn)痛組（A組）和外周靜脈鎮(zhèn)痛組（B組），每組30例。研究在醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)監(jiān)督下執(zhí)行。兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 方法

兩組患者均在全身麻醉下完成手術(shù)。術(shù)后A組行連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯。患者取仰臥.將超聲探頭放置于腹股溝區(qū)，采用平面內(nèi)技術(shù)，由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針（硬膜外穿刺針），經(jīng)縫匠肌至髂筋膜間隙處，回吸無(wú)血后注入少量生理鹽水，觀察擴(kuò)散情況，若生理鹽水在髂筋膜間隙擴(kuò)散，即注入0.25%的羅哌卡因20ml，作為負(fù)荷量，通過(guò)“水分離”技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜間隙，將硬膜外導(dǎo)管置人髂筋膜間隙，固定導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：0.25%羅哌卡因100ML，背景量2ML/h，PCA 0.5ml/h，鎖時(shí)15min，持續(xù)48h。B組患者術(shù)后在外周靜脈連接電子鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛泵設(shè)置在：舒芬太尼lOOug+昂丹司瓊4mg+0.9%生理鹽水100ML，背景劑量2ml/h，PCA 0.5ml/h。鎖時(shí)15min，持續(xù)48h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：使用VAS評(píng)分法分別在術(shù)后12h、48h、72h對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)痛：0～10分;輕微疼痛3分以下：患者能夠耐受;疼痛4～6分，影響患者的睡眠強(qiáng)烈疼痛7～10患者疼痛難忍。

（2）認(rèn)知功能測(cè)定：使用MMSE分值對(duì)兩組患者進(jìn)行漢字旋轉(zhuǎn)測(cè)驗(yàn)、單詞再憶測(cè)試、簡(jiǎn)單計(jì)算能力及圖片再認(rèn)進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后低于術(shù)前2分以上且總分低于24分即認(rèn)定發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）。記錄患者術(shù)前和術(shù)后12h、48h、72hMMSE評(píng)分，計(jì)算2組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

（3）記錄兩組患者術(shù)后穿刺部位感染及嘔吐、低血壓、中毒反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用X2檢驗(yàn);計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分比較

A組患者術(shù)后12h、48h的VAS評(píng)分較B組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)

A組患者術(shù)后12h、48h的POCD發(fā)生率較B組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)的比較

A組患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率較B組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

老年患者常合并各種慢性疾病，對(duì)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性降低。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅能夠減輕術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少焦慮不安等不良情緒的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)及早期功能鍛煉，并減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響[2]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法最常用的為靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），劑量小時(shí)鎮(zhèn)痛效果不夠完善而劑量大時(shí)副反應(yīng)多（惡心、嘔吐、胃腸功能抑制、皮膚瘙癢、嗜睡等），甚至有過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的危險(xiǎn)，不利于患者的早期功能鍛煉和恢復(fù)。綜合近年來(lái)的髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)是周圍神經(jīng)阻滯。超聲定位下持續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛，藥物有效作用于局部神經(jīng)，更有針對(duì)性，鎮(zhèn)痛效果更確切，不良反應(yīng)更少，提高了阻滯的安全性。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后12 h、48 h的VAS評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能障礙POCD的發(fā)生率均明顯低于B組，且術(shù)后嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率也較B組顯著降低（P<0.05）。表明髂筋膜持續(xù)鎮(zhèn)痛可有效減輕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，并減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉從而加速康復(fù)。

綜上所述超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有較好的鎮(zhèn)痛作用，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Dolan J，Williams A，Mumey E，et al. Ultrasound guided fasciailiaca block： a comparisonwith the loss of resistancetechnique [J]. Reg Anesth Pain Med，2008， 33 （6）：526-531.

[2]余斌，何康梅，張曉慶，麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，26 （02）：110-112.