馮惠

【摘要】目的：探討療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)干預(yù)老年高血酸血癥者的有效性與安全性。方法：以2016年6月-2017年9月于我療養(yǎng)院接受健康管理的67例老年高尿酸血癥者為研究對(duì)象，全部療養(yǎng)員均與療養(yǎng)醫(yī)生簽訂《契約式服務(wù)協(xié)議書》，接受療養(yǎng)醫(yī)生系統(tǒng)化健康管理指導(dǎo)，合理控制血尿酸。對(duì)比觀察療養(yǎng)醫(yī)生干預(yù)后療養(yǎng)員血尿酸水平改善情況，評(píng)價(jià)療養(yǎng)員依從性，統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間不良反應(yīng)及療養(yǎng)員服務(wù)滿意度。結(jié)果：療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)干預(yù)后，療養(yǎng)員血尿酸水平（ 389.5±63.1）μ mol/L較干預(yù)前（496.9 +107.4）μ mol/L顯著下降（P<0.05），干預(yù)總有效率94. 03%（63/67）。干預(yù)期間，療養(yǎng)員未見明顯不適，干預(yù)依從性率91.04%（ 1/67），療養(yǎng)員服務(wù)滿意度98. 51%（66/67）。結(jié)論：療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)干預(yù)老年高尿酸血癥者依從性高，可有效降低療養(yǎng)員血尿酸水平，提高安全性，利于醫(yī)患和諧，值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】老年;高尿酸血癥;療養(yǎng)醫(yī)生;契約式服務(wù);干預(yù)效果;安全性

尿酸是嘌呤化合物終末代謝產(chǎn)物，人體在正常嘌呤飲食前提下，非同日兩次空腹所測血尿酸高于正常水平即為高尿酸血癥（HUA）[l]，其主要病因病機(jī)為遺傳性酶缺陷、腎臟病變、高嘌呤飲食、藥物影響等因素所致嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致尿酸生成過多和（或）排泄減少[2]。我國是HUA高發(fā)國家，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有患者逾1.2億，其中以60歲以上老年患者多見，構(gòu)成比占全部病例的60%-75%。高尿酸是痛風(fēng)、尿酸性腎病的病因，降低尿酸可以減少其發(fā)作和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我院高尿酸血癥人群以老年為主，對(duì)降尿酸治療的重視性及有效性不足。我療養(yǎng)院近年以契約式服務(wù)干預(yù)老年高尿酸血癥者收效理想，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行報(bào)道，旨在為提高豐富本病健康管理方法、提高服務(wù)水平提供依據(jù)參考，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5月-2017年9月為時(shí)限，擇取江蘇省連云港海濱康復(fù)醫(yī)院（療養(yǎng)院）67例接受健康管理的老年HUA療養(yǎng)員。入選者中，男63例，女4例;年齡60-89歲，平均（72.7±6_2）歲;合并高血壓30例，肥胖（BMI≥28.0）7例，糖尿病7例，高血脂7例，冠心病2例，腔梗2例。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》關(guān)于HUA的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，正常嘌呤飲食非同日連續(xù)2次血尿酸：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L[4];②原發(fā)性HUA;⑧接受HUA及相關(guān)慢病管理14天;④認(rèn)知與交流正常，可自主參與研究并知情同意;⑤家庭配合支持。⑥入組前12個(gè)月內(nèi)未服用降尿酸藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①90歲以上的高齡老人;②繼發(fā)或混合型HUA;⑧明顯痛風(fēng)癥狀，以及HUA嚴(yán)重心腦腎并發(fā)癥;④合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差;⑤同期服用影響血尿酸水平的治療藥物;⑥中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3 方法

療養(yǎng)醫(yī)生與療養(yǎng)員雙方簽訂《療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)協(xié)議書》，予以療養(yǎng)員契約式服務(wù)。基本步驟：①服務(wù)開展前，與療養(yǎng)員真誠交流，建立起協(xié)作、互信、和諧、穩(wěn)定的契約式服務(wù)關(guān)系，為健康管理順利開展奠定基礎(chǔ);②詳細(xì)采集療養(yǎng)員健康信息，評(píng)估家庭成員健康狀況，為建立健康檔案，詳細(xì)登記個(gè)人信息、疾病史、治療史、生活飲食習(xí)慣，血尿酸控制水平、用藥情況、心理情況、家庭健康評(píng)估結(jié)果等，每次隨訪相關(guān)內(nèi)容也均按照日期規(guī)范記錄在冊(cè)，作為長期跟蹤與健康管理的依據(jù)。服務(wù)手段：為療養(yǎng)員提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的健康管理，根據(jù)實(shí)際情況制定和實(shí)施健康服務(wù)計(jì)劃，主要采用發(fā)放HUA教育指導(dǎo)手冊(cè)、組織開展講座活動(dòng)、張貼HUA字畫海報(bào)、電子推送、電話/上門一對(duì)一指導(dǎo)等。指導(dǎo)內(nèi)容：①以通俗易懂的語言向療養(yǎng)員及家屬介紹HUA病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、危害、并發(fā)癥、防治重要性等，樹立療養(yǎng)員HUA正確認(rèn)識(shí)，提高防治積極性;②為療養(yǎng)員發(fā)放食物營養(yǎng)表，標(biāo)注常見食物的營養(yǎng)成分及嘌呤含量，指導(dǎo)科學(xué)保持營養(yǎng)平衡，合理控制嘌呤攝入，多飲水，促進(jìn)尿酸排除，避免高果糖食物攝入，必要者為其制定健康食譜，囑家屬配合及監(jiān)督執(zhí)行;③積極干預(yù)三高癥，控制HUA相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素，防止其與HUA相互影響，惡性循環(huán)。④積極改善療養(yǎng)員身體狀態(tài)與生活方式，BMI超標(biāo)者合理控制體重，根據(jù)實(shí)際身體條件推薦適宜的運(yùn)動(dòng)方案，以循序漸進(jìn)和耐受為宜，囑規(guī)律作息，戒煙酒;⑤加強(qiáng)心理干預(yù)，引導(dǎo)療養(yǎng)員正視疾病，予以鼓勵(lì)支持，幫助療養(yǎng)員樹立與疾病長期斗爭的信心和決心，從而更好的配合干預(yù)及管理。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比療養(yǎng)員干預(yù)后疾病改善情況，評(píng)價(jià)療養(yǎng)員依從性，統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間療養(yǎng)員不良反應(yīng)及對(duì)服務(wù)的滿意度。干預(yù)效果評(píng)價(jià)：血尿酸降至360μmol/L以下，無痛風(fēng)急性發(fā)作一一顯效;血尿酸下降超過120μmol/L但未至360μmol/L水平，無痛風(fēng)急性發(fā)作一一有效;效果未至上述標(biāo)準(zhǔn)一一無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料土標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)干預(yù)后，全部療養(yǎng)員血尿酸水平均較前不同程度下降，平均水平與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表l。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，療養(yǎng)干預(yù)顯效46例，有效17例，無效4例，干預(yù)總有效率94.03% （63/67）。干預(yù)期間，療養(yǎng)員未見明顯不適，對(duì)干預(yù)完全依從61例，部分依從6例，不依從0例，依從率91.04%（ 61/67）。66例療養(yǎng)員對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)滿意，1例療養(yǎng)員對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)一般，無不滿意者，療養(yǎng)員服務(wù)滿意度98.51%

3 討論

HUA與患者生活方式和飲食習(xí)慣密切相關(guān)，家庭干預(yù)在疾病防治中占有重要地位，患者除需遵醫(yī)囑用藥外，更需要長期堅(jiān)持配合科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉等健康行為，才能理想控制血尿酸水平并獲得穩(wěn)態(tài)效果，從而有效預(yù)防疾病進(jìn)展及并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)健康管理模式下，疾病療養(yǎng)服務(wù)被動(dòng)，患者獲取疾病知識(shí)有限，難以樹立正確認(rèn)識(shí)并培養(yǎng)出良好健康行為，依從性較差，不利于血尿酸控制，影響疾病防治[6]。

為解決這一問題，我療養(yǎng)院近年于老年HUA者中開展了療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)，醫(yī)生與療養(yǎng)員雙方在和諧、互信的基礎(chǔ)上通過協(xié)議書的形式建立起服務(wù)與被服務(wù)關(guān)系，基于系統(tǒng)化的健康管理檔案，為療養(yǎng)員一對(duì)一針對(duì)式HUA健康管理服務(wù)。與傳統(tǒng)服務(wù)模式相比，契約式服務(wù)具有主動(dòng)性、連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的特點(diǎn)及優(yōu)勢，療養(yǎng)醫(yī)師能夠動(dòng)態(tài)掌握療養(yǎng)員實(shí)際情況，有的放矢的采取有效手段對(duì)療養(yǎng)員病情控制、身體狀況及心理狀態(tài)等進(jìn)行引導(dǎo)和干預(yù)，干預(yù)全過程系統(tǒng)性高，科學(xué)性強(qiáng)，能夠更好的樹立療養(yǎng)員疾病危機(jī)意識(shí)，提高其疾病治療信心與決心，增強(qiáng)療養(yǎng)員自我管理能力，從而更好的促進(jìn)療養(yǎng)員養(yǎng)成健康行為，有效規(guī)避HUA危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因子，提高干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，療養(yǎng)醫(yī)生通過契約式服務(wù)予以老年HUA療養(yǎng)員健康管理，血尿酸水平較干預(yù)前顯著下降，有效率94.03%，期間未見明顯不適，療養(yǎng)員依從性好，滿意度高，肯定了療養(yǎng)醫(yī)生契約式服務(wù)干預(yù)HUA的有效性與安全性，利于醫(yī)患和諧，值得應(yīng)用推廣。

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