劉鐵成 陳亞 張強(qiáng) 江雨波

1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科（安徽蚌埠 233000）；2六安市人民醫(yī)院腫瘤外科（安徽六安 237000）

現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)在確保治療效果的同時(shí)，更加注重追求創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、頸部瘢痕不明顯或完全沒有瘢痕的微創(chuàng)美學(xué)效果。傳統(tǒng)入路手術(shù)多采用頸前胸骨上窩低位弧形切口，不僅切口瘢痕大，而且隱蔽性差，由于皮瓣游離范圍大，術(shù)后患者常有游離皮瓣區(qū)腫脹、頸部緊縮感、吞咽疼痛等不適表現(xiàn)，嚴(yán)重影響美觀和生存質(zhì)量。2014年以來，通過改進(jìn)甲狀腺手術(shù)入路，應(yīng)用鎖骨上窩側(cè)入路斜切口開展甲狀腺手術(shù)30例，選擇平時(shí)易被衣領(lǐng)或項(xiàng)鏈所掩蓋的部位，避開皮膚張力較大的中央?yún)^(qū)，且不需要大面積游離皮瓣，兼顧了微創(chuàng)與美容效果?，F(xiàn)將資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2017年12月60例在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科接受單側(cè)甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料。男2例，女58例，年齡22～64歲。術(shù)前彩超證實(shí)單側(cè)甲狀腺占位，腫瘤最大徑2～6 cm，術(shù)中冰凍病理證實(shí)良性病變58例，乳頭狀微小癌2例。其中行鎖骨上側(cè)入路斜切口手術(shù)的30例為研究組，行胸骨上低位弧形正中切口手術(shù)的30例為對(duì)照組，術(shù)中切口長(zhǎng)度均以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。術(shù)后予常規(guī)內(nèi)分泌治療：良性的激素替代治療，惡性的激素抑制治療。所有患者術(shù)后隨訪均采用門診隨訪的方式，隨訪截止2018年1月30日。隨訪時(shí)間為1～12個(gè)月，中位時(shí)間8個(gè)月。術(shù)后隨訪內(nèi)容主要包括兩組患者頸肩部僵硬、緊縮、疼痛、麻木等不適主訴以及對(duì)瘢痕色澤、寬度、厚度、柔軟度等外觀因素滿意度。將兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 切口設(shè)計(jì)帶項(xiàng)鏈的患者取端坐位，沿患側(cè)項(xiàng)鏈取斜切口，畫標(biāo)記線；不帶項(xiàng)鏈的患者則沿患側(cè)皮紋線取低位斜弧形切口，長(zhǎng)約3～4 cm。

1.2.2 麻醉及體位氣管插管全身麻醉，患者肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部輕輕后仰，頭略偏向健側(cè)。

1.2.3 游離皮瓣刀片沿術(shù)前設(shè)計(jì)的標(biāo)記線切開皮膚，電刀切開頸闊肌，沿頸闊肌深面向上下游離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌前緣及患側(cè)頸前肌群。

1.2.4 顯露甲狀腺皮膚拉鉤上下拉開皮瓣，沿肌絲間隙縱向劈開胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，鼠齒鉗分別向內(nèi)外牽拉頸前肌群，沿甲狀腺固有膜及外科膜間隙游離，完全顯露患側(cè)甲狀腺葉。

1.2.5 切除甲狀腺腫塊手術(shù)方式的選擇由甲狀腺腫物的位置、大小、數(shù)量等因素決定。（1）單側(cè)甲狀腺囊實(shí)性腫瘤，在甲狀腺組織最菲薄處仔細(xì)分離、止血，空針穿刺抽吸囊液減壓，絲線縫合減壓口后不剪斷，輕輕提起縫線暴露手術(shù)視野，行腫物及其周圍部分甲狀腺組織切除。（2）單側(cè)甲狀腺實(shí)性腫瘤，先結(jié)扎患側(cè)甲狀腺中、上極或（和）中、下極血管，沿處理血管側(cè)將腺體掀起。鉗夾近腫物處甲狀腺組織，將腫物及部分正常甲狀腺組織一并切除。（3）單側(cè)甲狀腺多發(fā)腫瘤，行患側(cè)甲狀腺次全或全切除術(shù)。（4）雙側(cè)甲狀腺腫物，先行一側(cè)甲狀腺腫瘤切除以擴(kuò)大手術(shù)操作空間。后將對(duì)側(cè)甲狀腺向切口方向牽拉以相同方法處理。術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

1.2.6 關(guān)閉切口創(chuàng)面徹底止血后于原切口邊緣放置引流管，不需另打孔?？晌站€縫合甲狀腺前肌群，間斷、細(xì)致縫合頸闊肌和皮下組織后，并行皮下縫合，術(shù)后疤痕小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法術(shù)后兩組中切口長(zhǎng)度、不適主訴及外觀滿意度的患者人數(shù)比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均順利完成，無皮瓣壞死、頸部積液及低鈣抽搐等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，僅有聲音嘶啞1例。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間相等，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后創(chuàng)面引流管負(fù)壓引流時(shí)間均無顯著差異。術(shù)后頸部功能正常，與對(duì)照組比較，研究組切口長(zhǎng)度≤5 cm者明顯較多（73.3%vs.33.3%，P＜0.01）。術(shù)后研究組較對(duì)照組患者頸前區(qū)僵硬、緊縮、疼痛、麻木等不適主訴較少（6.7%vs.33.3%，P＜0.01）。術(shù)后研究組患者對(duì)瘢痕色澤、寬度、厚度、柔軟度等外觀因素滿意度較高（78.8%），對(duì)照組滿意率33.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)甲狀腺術(shù)式常有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、頸部切口瘢痕明顯等諸多不足，但隨著外科手術(shù)器械的改進(jìn)和微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，甲狀腺手術(shù)方式有了長(zhǎng)足的發(fā)展，現(xiàn)代甲狀腺術(shù)式更加注重良好的術(shù)中暴露、合理的手術(shù)切除范圍、術(shù)后的功能與美容效果。

完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)是一種純粹的美容手術(shù)而非微創(chuàng)手術(shù)[1]。該術(shù)式美容效果極佳，但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。內(nèi)鏡輔助下的甲狀腺切除術(shù)[2]則是在頸部做小切口，以內(nèi)鏡輔助暴露行進(jìn)一步手術(shù)操作。該術(shù)式操作雖徑路短、創(chuàng)傷小，但費(fèi)用高。因此對(duì)于單側(cè)甲狀腺手術(shù)，上述兩種術(shù)式并無太大優(yōu)勢(shì)。

目前因經(jīng)濟(jì)條件、思想觀念等因素的影響，開放性手術(shù)仍然是甲狀腺腫瘤治療的主要方式。而選擇合適的手術(shù)入路是手術(shù)能否成功與滿意的關(guān)鍵所在。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)切口大多數(shù)采用Kocher切口：胸骨上窩2～3橫指皮紋處、長(zhǎng)約8 ～ 10 cm[3]。

分層縫合欠妥、皮膚對(duì)合欠佳及頸部切口過高等因素中，以頸部切口過高為影響甲狀腺術(shù)后頸部美觀的最主要因素[4-5]。頸前低位弧形小切口位于胸骨上緣平面的最低位，較傳統(tǒng)手術(shù)切口低1～2 cm，術(shù)野顯露充分，術(shù)后切口低小，瘢痕較少，是目前較常用的切口[5-6]，但頸前低位弧形切口因位于正前方不易被衣領(lǐng)或項(xiàng)鏈遮蔽，又需要大范圍游離皮瓣：上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，外至雙側(cè)胸鎖肌前緣。

為了避開以上不足，有人提出鎖骨下斜切口入路[7-8]，盡管增強(qiáng)了隱蔽性，但延長(zhǎng)了手術(shù)路徑，增加了創(chuàng)傷，更不利于女性患者胸部的美觀。更多人認(rèn)同提鎖骨上窩側(cè)入路斜切口[9-13]，結(jié)合臨床體會(huì)，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)為：（1）傳統(tǒng)入路手術(shù)多采用頸前胸骨上窩低位弧形切口，皮瓣游離范圍大，鎖骨上窩側(cè)入路斜切口避開頸前區(qū)，無需大范圍游離皮瓣，縱行分開而不切斷頸前肌群和頸前靜脈，可減少傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)肌肉和血管的損傷，改善術(shù)后局部的靜脈回流，減輕切口術(shù)后的腫脹、粘連、疼痛及緊縮感等不適；（2）鎖骨上窩側(cè)入路斜切口避開了頸前切口因位于正前方不易被衣領(lǐng)或飾物遮蔽的不足，在完成與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)更好的美容效果，較適用于中青年女性；（3）臨床發(fā)現(xiàn)胸骨上的中央?yún)^(qū)皮膚張力較大，更容易引起瘢痕增生，而鎖骨上窩側(cè)入路斜切口避開頸前區(qū)張力，并且切口較小，約3～4 cm，切口線與皮紋一致，術(shù)中以可吸收線皮內(nèi)縫合，可避免瘢痕攣縮，具有較好的美容作用；對(duì)于伴囊性變的腫物可先行抽吸減壓再切除，不需擴(kuò)大切口，也同樣可以完成手術(shù)；（4）不需另打孔置管，引流管直接從切口邊緣引出，因?yàn)檠雠P時(shí)此管位置較低，既充分引流又減少了頸部創(chuàng)傷，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)為了減少瘢痕形成，也可以經(jīng)切口外上緣引出，避開張力較大的內(nèi)側(cè)緣。值得注意的是，陳澤忠等[11]在對(duì)切口長(zhǎng)度進(jìn)一步分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，側(cè)入路手術(shù)組70%的手術(shù)可以通過≤5 cm的切口完成，而傳統(tǒng)人路手術(shù)組僅40%的手術(shù)是通過≤5 cm的切口完成，而本研究的差異更大（73.3%vs.33.3%，P＜0.01）。開展側(cè)入路切口初期由于缺少經(jīng)驗(yàn)，在縱向切開帶狀肌時(shí)，常常有少量出血，于是嘗試將皮瓣沿頸闊肌深面向內(nèi)側(cè)游離至頸白線，再經(jīng)頸白線切開常規(guī)入路，雖然出血減少，但加大皮瓣游離范圍，術(shù)中牽拉也不方便，偶爾損傷頸前靜脈出血可能更多，最終選擇縱向切開帶狀肌，用鼠齒鉗牽拉，電刀沿帶狀肌絲間隙逐層切開，極少有出血?？梢?，鎖骨上窩側(cè)人路斜切口雖然只是手術(shù)入路的小小改進(jìn)，但繼承了開放手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，又有腔鏡輔助手術(shù)徑路短的長(zhǎng)處，不僅明顯縮短切口長(zhǎng)度，直接縱向切開帶狀肌，基本上在甲狀腺外科膜內(nèi)切除腺體，減少了皮瓣游離范圍，最大限度地降低了開放術(shù)式的損傷，保證切口的美觀，兼顧了美容和微創(chuàng)，同時(shí)減輕了患者的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)前預(yù)設(shè)切口時(shí)，應(yīng)在患者端坐時(shí)，男性穿襯衣、女性頸部帶飾物（如項(xiàng)鏈）時(shí)被掩蓋處，并結(jié)合甲狀腺病變位置，選擇在左或右鎖骨上窩處，沿皮紋做斜弧形切口。切口長(zhǎng)度一般根據(jù)腫物的大小、數(shù)目、性質(zhì)（囊性可切口小一些）而定，在切皮時(shí)，切口應(yīng)控制在4 cm之內(nèi)。當(dāng)然，手術(shù)中也做過嘗試向外延長(zhǎng)切口，并橫向切斷頸前肌群，順利切除單側(cè)約10 cm大小的腫瘤。

一旦冰凍報(bào)告確診為甲狀腺癌，側(cè)入路斜切口也便于中轉(zhuǎn)術(shù)式，可以沿皮紋線延伸至斜方肌前沿及對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌前沿，長(zhǎng)低位弧形切口（又稱低位衣領(lǐng)狀切口）不僅可以充分顯露術(shù)野，有效清除目標(biāo)區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織，而且術(shù)后遺留瘢痕不明顯，具有較好的美容效果。雖然甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)傳統(tǒng)的“L”形切口、“X”形切口、單臂弧形切口及其改良切口等均能充分顯露術(shù)野，徹底清除目標(biāo)區(qū)域淋巴結(jié)，但因切口范圍較大，常在術(shù)后遺留較大瘢痕而影響外觀，甚至對(duì)部分患者特別年輕女性患者造成了沉重的心理負(fù)擔(dān)[9]，已經(jīng)基本被棄用，除非病期太晚。現(xiàn)在對(duì)于相對(duì)早期的甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，miccoli術(shù)式越來越受到重視[18]，與胸骨上低位弧形切口相比，鎖骨上窩側(cè)入路斜切口對(duì)于單側(cè)頸清掃可能徑路更短，因?yàn)榫嗷紓?cè)II區(qū)（尤其IIB區(qū)）淋巴結(jié)更近，也更接近miccoli初創(chuàng)入路，故該切口可能也適合miccoli術(shù)式入路，尚待進(jìn)一步臨床研究。

總之，雖然經(jīng)鎖骨上窩側(cè)入路斜切口行甲狀腺切除術(shù)只是手術(shù)入路的小小改進(jìn)，但是能夠給患者帶來諸多益處，切口更小，手術(shù)瘢痕不明顯且較隱蔽，術(shù)中創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后不適主訴更少，滿意度更佳。