劉學(xué)文，何志強(qiáng)，唐世美，胡 強(qiáng)，洪小鵬，周玉蘭

(績(jī)溪縣人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 績(jī)溪 245300)

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)后患者常伴疼痛和惡心嘔吐。LC術(shù)后24 h內(nèi)約65%患者存在中等程度的疼痛，23%的患者經(jīng)歷重度疼痛。其疼痛主要包括淺表切口痛、深部?jī)?nèi)臟痛和肩部牽涉痛三部分[1]。術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是LC術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，CO2氣腹刺激胃腸道的機(jī)械和化學(xué)感受器，導(dǎo)致傳入迷走神經(jīng)興奮性增高，以及高碳酸血癥直接作用于催吐化學(xué)感受區(qū)，使PONV易于發(fā)生，發(fā)生率可達(dá)53%～72%[2]。本觀察探討LC術(shù)前穿刺孔羅哌卡因局部浸潤(rùn)復(fù)合術(shù)中、術(shù)后右美托咪定靜注對(duì)芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，評(píng)價(jià)多模式鎮(zhèn)痛的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前簽署患者知情同意書(shū)。選擇2016年5～12月收治的LC患者60例，性別不限，年齡27～66歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量48～75 kg。隨機(jī)分為2組(n=30)，觀察組(A組)和對(duì)照組(B組)。所有患者均選擇氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、存在緩慢型心律失常、重度心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、藥物過(guò)敏者。

1.2 麻醉方法 2組患者常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前未用藥。入室開(kāi)放靜脈通道，靜注地塞米松10 mg。連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)吸入1.0%～2.0%異氟醚，間斷靜注芬太尼0.05 mg、維庫(kù)溴銨2 mg。術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉。術(shù)中維持PETCO235～45 mmHg、SpO2>95%、BIS 45～60之間，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/分鐘)或持續(xù)性低血壓(MAP<60 mmHg)時(shí)分別給予阿托品或麻黃素。

2組患者手術(shù)均采用4孔操作法，術(shù)中CO2氣腹壓設(shè)定為12 mmHg。A組于誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷量0.6 μg/kg后，再以0.3 μg/(kg·h)維持量輸注至膽囊切除時(shí)停止。氣腹時(shí)每個(gè)穿刺孔給予0.6%甲磺酸羅哌卡因5 mL浸潤(rùn)麻醉(共20 mL)，第1個(gè)臍孔局部浸潤(rùn)為盲視操作，其余3孔在腹腔鏡引導(dǎo)下完成浸潤(rùn)；B組不使用右美托咪定和羅哌卡因，穿刺孔給予等容量生理鹽水局部浸潤(rùn)。

所有患者術(shù)后芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛24 h。鎮(zhèn)痛液配方：芬太尼10 μg/kg、氟哌利多3.0 mg加生理鹽水配至50 mL。A組鎮(zhèn)痛液內(nèi)添加0.05 μg/(kg·h)右美托咪啶，B組鎮(zhèn)痛液內(nèi)不含右美托咪定。首次劑量為芬太尼1 μg/kg，輸注速率2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后3、6、12和24 h不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)和舒適度評(píng)分(bruggrmann comfort scale，BCS)。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；3分以下為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。BCS舒適度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)無(wú)痛。記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。由同一位麻醉醫(yī)師完成所有患者術(shù)后評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較 2組患者一般資料、術(shù)中輸液量、芬太尼用量及手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

指標(biāo)A組B組t/χ2P年齡/歲49．3±9．551．1±9．70．726>0．05性別(男/女)12/1811/190．071>0．05體質(zhì)量/kg65．2±7．563．7±9．20．692>0．05ASAⅠ～Ⅱ級(jí)/例20/1018/120．287>0．05術(shù)中輸液量/mL840±169810±2120．606>0．05術(shù)中芬太尼用量/μg216±35215±410．102>0．05手術(shù)時(shí)間/min42．3±15．645．6±12．20．913>0．05

2.2 2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同一組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分的比較 結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別3h6h12h24hFPA組2．2±1．31．9±1．32．0±0．61．8±1．10．707>0．05B組2．6±1．22．2±1．72．1±1．11．9±0．61．763>0．05

組別3h6h12h24hFPA組2．5±1．13．1±0．7a3．1±1．2a3．5±0．4b6．182<0．01B組1．5±1．21．7±0．41．8±1．12．1±0．82．174>0．05

注：與3 h比較，aP>0.05，bP<0.05。

2.4 2組患者術(shù)后PONV發(fā)生率的比較 結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后24 h內(nèi)PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較B組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后PONV發(fā)生率的比較[n(%)]

組別例數(shù)3h6h12h24hA組300(0．0)1(3．3)2(6．7)2(6．7)B組303(10．0)6(20．0)7(23．3)8(26．7)χ21．4042．5882．0924．320P>0．05>0．05>0．05<0．05

3 討論

LC術(shù)后疼痛和惡心嘔吐是影響術(shù)后早期快速康復(fù)的主要因素。芬太尼為強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)外周傷害性疼痛和中樞性、神經(jīng)病理性疼痛均有較好的鎮(zhèn)痛作用，廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。芬太尼鎮(zhèn)痛作用及其副反應(yīng)呈劑量依賴(lài)性。多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)不同藥物、不同給藥時(shí)機(jī)、不同給藥途徑，以不同的機(jī)制發(fā)揮相加或協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，減少各個(gè)鎮(zhèn)痛藥物的劑量，降低藥物的不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)芬太尼聯(lián)合羅哌卡因和右美托咪定可發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

術(shù)前穿刺孔羅哌卡因局部分層阻滯神經(jīng)末梢，可有效地阻滯術(shù)中操作產(chǎn)生的傷害性刺激的傳導(dǎo)，減輕術(shù)后疼痛及對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求[3]。羅哌卡因常用濃度0.2%～0.75%，一次最大量3 mg/kg，起效時(shí)間2～4 min，作用時(shí)間240～360 min。本研究采用高濃度0.6%甲磺酸羅哌卡因20 mL共120 mg，每個(gè)穿刺孔5 mL分層浸潤(rùn)。有研究顯示，羅哌卡因用于臂叢阻滯麻醉，隨著濃度增加，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯起效加速而阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[3]。羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉后有效作用時(shí)間以6～12 h為主，24 h以后作用不明顯[4]。

鹽酸右美托咪定是具有高效性和高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有一定的鎮(zhèn)痛作用。與阿片類(lèi)藥合用時(shí)有協(xié)同作用，能減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量，減輕術(shù)后疼痛。孫靜等[5]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸注0.5 μg/(kg·h)右美托咪定能緩解術(shù)后90 min內(nèi)疼痛程度，減少術(shù)后24 h和48 h內(nèi)PCIA泵按壓次數(shù)。尚宇等[6]研究發(fā)現(xiàn)，0.05～0.15 μg/(kg·h)右美托咪定混合2 μg/h舒芬太尼用于胃癌術(shù)后PCIA有輔助鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)增加右美托咪定的劑量，并不產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均較滿意，各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分<3分，無(wú)明顯差異；但BCS評(píng)分A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定的中樞性抗交感和抗焦慮作用，在協(xié)同芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)，可產(chǎn)生更優(yōu)的舒適性。

腔鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前使用地塞米松、術(shù)后鎮(zhèn)痛液中加用氟哌利多，是減少術(shù)后PONV發(fā)生的有效防治措施[2]。周巖等[7]研究，對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前20 min，經(jīng)30 s靜脈單次注射右美托咪定0.04 μg/kg，可降低術(shù)后早期(PACU期)惡心嘔吐的發(fā)生，且不影響麻醉恢復(fù)。龐倩蕓等[8-9]研究,右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛可明顯降低胸腔鏡和腹腔鏡術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后PONV發(fā)生率和惡心嘔吐程度較B組降低，提示術(shù)中、術(shù)后使用右美托咪定可減少PONV發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)前穿刺孔羅哌卡因浸潤(rùn)復(fù)合術(shù)中、術(shù)后右美托咪定，可優(yōu)化芬太尼鎮(zhèn)痛效果，降低惡心嘔吐發(fā)生率，提高LC術(shù)后舒適度，有利于早期快速康復(fù)。

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