林召梅

【摘要】目的：評價(jià)認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭患者負(fù)性情緒的影響。方法：采用Meto分析的辦法，檢索多個中、英文數(shù)據(jù)庫，搜集相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共納入4篇隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究、結(jié)果顯示：認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒抑郁（SAS）和焦慮（SDS）有同質(zhì)性。結(jié)論：認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒抑郁（ SAS）和焦慮（SDS）有效果，由于樣本量有限，需要多中心、大樣本繼續(xù)證實(shí)這一研究的可靠性。

【關(guān)鍵詞】認(rèn)知行為;心力衰竭;負(fù)性情緒;焦慮;抑郁;Meta分析

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，表現(xiàn)為心臟的收縮和舒張功能異常，心臟射血無法滿足組織代謝需求。該病病情遷延，患者受到疾病、角色轉(zhuǎn)變、生活能力下降、負(fù)性情緒等困擾，容易產(chǎn)生服藥依從性降低和焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，從而影響心功能的改善。心力衰竭老年人發(fā)病率患病率死亡率均較高。老年患者多發(fā)慢性?。ü膊。┖凸δ芎驼J(rèn)知障礙。這些條件可能先于心力衰竭或在其過程中發(fā)展，并且常常是負(fù)面的[1]。認(rèn)知行為干預(yù)可糾正患者的錯誤認(rèn)知.并結(jié)合行為訓(xùn)練，提高患者的臨床療效[3]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 對照試驗(yàn)

所有研究認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭患者負(fù)性情緒的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）[2-3]。

1.1.2 研究對象

美國紐約心臟病學(xué)會新功能分級214級，基礎(chǔ)心臟病：高血壓性心臟病、冠心病、擴(kuò)張性心肌病，無肢體運(yùn)動障礙、無語言溝通障礙，不考慮學(xué)歷和職業(yè)的區(qū)別。排除有精神病史和腦、肝、膽等系統(tǒng)原發(fā)性疾病患者。

1.1.3 干預(yù)措施

對照組的干預(yù)措施為采用心內(nèi)科的常規(guī)治療，即入科介紹、治療護(hù)理、生活指導(dǎo)、心理安慰即交代出院注意事項(xiàng)。干預(yù)組選擇經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任，實(shí)施慢性心力衰竭知識宣教、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)和心力輔導(dǎo)、出院指導(dǎo)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）。

1.2 文獻(xiàn)檢索方式

本Meta分析檢索了中文/英文公開發(fā)表的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，以英文關(guān)鍵詞“cognitive behavioral therapy，cognitivebehavioral intervention，choronicheartfailure，bademotions”

在Pubmed，Geemedical，Ovid數(shù)據(jù)庫中檢索。中文關(guān)鍵詞“認(rèn)知行為、認(rèn)知行為干預(yù)、心力衰竭、負(fù)性情緒、焦慮、抑郁、”在中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、百度學(xué)術(shù)中檢索獲得。同時手工檢索相關(guān)專業(yè)資料（包括期刊和會議資料）。檢索文獻(xiàn)截止時間均從建庫至2018年4月。

文獻(xiàn)檢索包括4個步驟：1.檢索是否有相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，2.在中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并分析其文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，以進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞;3.運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找并閱讀全文;4.追蹤所獲文獻(xiàn)的參加文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名評價(jià)員按照Cochrance系統(tǒng)評價(jià)手冊Version5.1.0質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，其內(nèi)容包括1.隨機(jī)順序產(chǎn)生;2.對隨機(jī)方案的分配隱藏;3.對研究對象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法檢出/測量偏倚;4.對結(jié)果測評者采取盲法失訪偏倚;5.結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性報(bào)告偏倚;6.選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性其他偏倚;7.其他方面的偏倚來源。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生各種偏倚的可能最小為A級，部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為B級，完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生偏倚可能高度為C級。兩人獨(dú)立評價(jià)后，交叉核對文獻(xiàn)，如果意見不一致，通過討論決定，必要時由第3名研究者進(jìn)行評價(jià)。

1.4 資料提取

用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)，包括：研究的基本情況、樣本量、研究設(shè)計(jì)方法、干預(yù)方法、干預(yù)時間及干預(yù)結(jié)果、療效判斷指標(biāo)的結(jié)果以及參與研究與干預(yù)終點(diǎn)有效病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman5.2軟件進(jìn)行分析，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.2進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。若P>O.l，I2小于50%表示研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模式表達(dá);若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源則采用描述性分析。計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD其及95%置信區(qū)間（CI）表示。另外，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分組。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初步檢索文獻(xiàn)141篇，閱讀文章和摘要后獲得文獻(xiàn)20篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)14篇，最終納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

由于心理學(xué)干預(yù)使用很難做到患者、干預(yù)組的盲法，故只包括當(dāng)盲，本次納入的6篇文章中，均為B級。2.3認(rèn)知行為對心力衰竭患者負(fù)性情緒的影響。

2.3.1 認(rèn)知行為對心力衰竭患者抑郁（SAS）的影響

P>0.21，I2=34%：各研究間具有同質(zhì)性、采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，WMD=-6.53，95%CI（-8.32，-4.73），說明認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒抑郁有效果。因有一組數(shù)值相同，行敏感性分析P=0.16，12=45%：具有同質(zhì)性、采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析WMD=-5.88，95%CI（-8.11，-3.65），結(jié)果穩(wěn)定，證明該研究有意義。

2.3.2 認(rèn)知行為對心力衰竭患者焦慮（SDS）的影響

P>0.68，I2=0%，具有同質(zhì)性、采用固定效應(yīng)模型分析。

WMD=-5.89，95%CI（-7.40，-4.38），P<0.00001，說明認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒焦慮方面有效果。有一組數(shù)據(jù)相同，行敏感性分析P=O.I，I2=0%，同質(zhì)性、采用固定效應(yīng)模型分析。WMD=-5.58，95%CI （-7.44，-3.71），P<0.00001，刪除一組相同數(shù)據(jù)中的一組，結(jié)果穩(wěn)定，說明認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒焦慮方面有效果。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

該Meta分析共納入4篇文章，其研究質(zhì)量差異較大，這主要與個納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。

3.2 認(rèn)知行為對心力衰竭負(fù)性情緒

結(jié)果顯示與對照組相比，認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒焦慮和抑郁起作用。

3.3 局限性

由于只檢索了中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況，另外，納入文獻(xiàn)的研究指標(biāo)存在一些差異，認(rèn)知行為干預(yù)方式也稍有差異，納入的評價(jià)時間也有待于統(tǒng)一，樣本量也比較少，因此結(jié)果還有待于進(jìn)一步研究。

3.4 啟示

本Meta分析結(jié)果雖然就有同質(zhì)性，但由于對于認(rèn)知行為干預(yù)對心力衰竭負(fù)性情緒的影響還有待于繼續(xù)研究，最好采用多中心，大樣本的臨床對照試驗(yàn)，為循證實(shí)踐提高更高質(zhì)量的資料。也可以采用描述性研究的數(shù)據(jù)，整理出更多的重要信息，以便未來可以了解患者在進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)時的主觀感受，來更好的指導(dǎo)護(hù)理決策。

參考文獻(xiàn)

[1] JACC Heart Fail. 2015 July;3 （07）： 542-550. doi：10.1016/j.jchf.2 015. 03.004.

[2]任昌菊，劉靜，夏昌華等，認(rèn)知行為干預(yù)對慢性心力衰竭患者情緒及心功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，v.23（21）：2392-2394.

[3]韓麗，認(rèn)知行為干預(yù)對慢性心力衰竭患者負(fù)性情緒及療效的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012 （25）：70-71.