王佐巖

摘要：目的 評價自我評估法在住院醫(yī)師病史采集技能訓練中的效果。方法 入選參加第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師共60名。編制針對心血管系統(tǒng)主要癥狀的病史采集自我評估表單。在采用標準化病人對病史采集完整性進行基線評估后，60名住院醫(yī)師被分別隨機分入常規(guī)培訓組30名及自我評估培訓組30名。經過30 d的訓練期后，再次采用標準化患者進行病史采集完整性考核評分。結果 自我評估組和常規(guī)培訓組的病史采集完整性水平均較培訓前有顯著提高，而且自我評估組在培訓周期結束后病史采集完整性評分上高于常規(guī)培訓組，差異具有顯著性（95.0±2.7 vs 91.8±3.0，P<0.05）。結論 與傳統(tǒng)的教學方法相比，采用以項目為腳本的自我評估法進行病史采集完整性的訓練能夠更加有效地促進問診技能的提高。

關鍵詞：病史采集；自我評估；教學方法；臨床能力

中圖分類號：G642.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0015-03

Abstract：Objective To evaluate the effect of self-assessment method on the skill training of resident medical history collection.Methods A total of 60 residents were enrolled in the first year's standardized residency training program.A self assessment form for the history of cardiovascular symptoms was developed.60 residents were randomly assigned to 30 regular training groups and 30 self-assessment training groups，respectively，after performing a baseline assessment using standardized patients for completeness of medical history.After a 30 d training period，the standardized patients were re-collected for histological integrity testing.Results Self assessment group and history collection integrity level of conventional training group were significantly increased than that before training，and self assessment group in the training period after the end of history collection integrity score is higher than that of the conventional training group，the difference was significant（95.0±2.7vs91.8±3.0，P<0.05）.Conclusion Compared with the traditional teaching methods，using the project-based self-assessment method to collect the integrity of medical history collection can more effectively improve the skills of medical consultation.

Key words：History collection；Self-assessment；Teaching methods；Clinical ability

病史采集是臨床醫(yī)師的一項重要的基本技能，研究發(fā)現平均每一位臨床醫(yī)師在其整個執(zhí)業(yè)生涯中將會對近10～20萬名患者進行問診病史采集。隨著科技水平的發(fā)展，應用于檢查和診斷的新技術、新儀器和新設備不斷涌現，但都無法改變病史采集作為一項醫(yī)師核心技能和醫(yī)患交流紐帶的地位。病史采集的完整和規(guī)范直接影響臨床醫(yī)師對主要疾病的發(fā)現和進一步診斷的準確性。研究發(fā)現準確完整的病史采集本身就可以引導接診醫(yī)師對多數臨床情況做出正確的最終診斷。內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是訓練病史采集等臨床基本技能的重要階段，但目前在內科住院醫(yī)師的臨床訓練中普遍存在忽視臨床病史采集技能培養(yǎng)的現象。住院醫(yī)師在病史采集中缺乏條理性，易出現漏項，在面臨急危重癥患者接診或技能考試等情況下，上述臨床技能的薄弱性更加明顯突出。目前在住院醫(yī)師培訓基地中針對住院醫(yī)師病史采集技能培訓缺乏統(tǒng)一的培訓方案，住院醫(yī)師的病史采集的基本知識來源于臨床基礎課程診斷學的學習，技能的實踐訓練往往是在日常醫(yī)療工作中進行問診病史采集后通過病歷書寫、上級醫(yī)師的病歷檢查或者床旁查房時對初次問診時病史采集的完整性進行回顧和檢討。這種訓練模式存在針對性差、訓練時程長以及缺乏客觀評價指標的缺陷。針對上述情況，有必要探索和發(fā)展針對住院醫(yī)師病史采集的規(guī)范完整性的新的訓練方法，并評估其教學效果。

1資料與方法

1.1一般資料

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院是北京市十佳住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，本研究入選了自2015年4月～2016年4月在北京世紀壇醫(yī)院輪轉心血管內科的參與第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師共60名。

1.2 培訓方法

本研究采取隨機對照研究方法，入選的60名住院醫(yī)師在進入輪轉科室的第一周全部進行病史采集的規(guī)范和完整性的基線技能水平評估。問診對象為由帶教醫(yī)師扮演的標準化病人（standardized patients，SP）。評估采用內科教研室統(tǒng)一制定的針對不同臨床主癥的問診項目客觀評分表，臨床主癥包括胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈等，每個主癥內依據主訴的特點分別從發(fā)病情況、病變情況、診療經過、既往史、個人史、月經婚育史及家族史方面設置20～25個分項，匯總分值賦分100分，病史采集時間限制為8 min。記錄基線評估分值。之后入選住院醫(yī)師被隨機分入常規(guī)培訓組或自我評估培訓組，進入為期30 d的病史采集訓練期。在這一期間內常規(guī)培訓組中住院醫(yī)師的病史采集訓練內容和方法為：日常接診患者問診≥20人次；上級帶教醫(yī)師示教問診≥5人次；病歷書寫病史部分檢查修改≥10人次。自我評估培訓組的采取的訓練內容和方法：日常接診患者問診≥20人次，在每次問診后即刻向住院醫(yī)師發(fā)放針對該主癥的病史采集自我評估表，住院醫(yī)師依據問診記錄對照自我評估表比對問診有無疏漏和錯誤，勾選記錄后向上級帶教醫(yī)師上交自我評估表；上級帶教醫(yī)師依據住院醫(yī)師自我評估表重點示教病史采集≥5例，病歷書寫檢查部分同前述常規(guī)培訓組。訓練期結束后，住院醫(yī)師再次進行針對SP的病史采集完整性評估，評估評分表同基線評估時采用的客觀評分表。本研究中病史采集指導教師均為經過審核后具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教資格教師，并定期進行《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》培訓和帶教技能培訓。endprint

1.3自我評估表設計

自我評估表為本研究中自我評估培訓方法的核心內容，由首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院內科教研室依據《北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則（2013版）》及《診斷學》（第八版，人民衛(wèi)生出版社）制定，針對胸痛、呼吸困難、心悸、頭暈等循環(huán)系統(tǒng)主要癥狀從發(fā)病情況、病變情況、診療經過、既往史、個人史、月經婚育史及家族史方面設置評估項目20～30項。胸痛的病史采集自我評估項目表示例如下：胸痛誘因；發(fā)作急緩程度；胸痛部位；胸痛范圍；胸痛性質；有無放射痛；胸痛嚴重程度；持續(xù)時間；加重與緩解因素（與呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系）；有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰；有無咯血；有無發(fā)紺；有無心悸；有無呼吸困難；有無反酸、燒心；診療經過（是否曾到醫(yī)院檢查，如血、尿常規(guī)，胸片，ECG、24 h心電圖監(jiān)測、UCG）；診療經過（用藥情況，療效如何，詢問舌下含硝酸甘油對疼痛的緩解效果）；既往有無類似發(fā)作史；既往有無肺部疾?。ǚ谓Y核、腫瘤），有無深靜脈血栓形成病史；既往有無高血壓，冠心病，消化系統(tǒng)疾病史；有無糖尿病史；煙酒嗜好；藥物過敏史；月經婚育史；家族史；全身狀態(tài)（發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化）等。項目排序依照病史采集順序排列，每一項目后設置評估欄，由問診住院醫(yī)師在病史采集后對照自我病史采集內容主項填寫評估結果，例如各項目是否準確問診還是問診不全或者漏項均在評估表中標注。

1.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量數據以（x±s）表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗。計數資料以（%）表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

60名入選研究的住院醫(yī)師全部完成相應的培訓過程，60名研究對象中女性45名，男性15名，平均年齡（24.7±1.4）歲。依據研究方案，常規(guī)培訓組與自我評估培訓組分別納入30例研究對象。常規(guī)培訓組與自我評估組相比較兩組間在性別組成、年齡間無顯著性差異。兩組間在培訓前病史采集技能基線評分上差異無顯著性。兩組間在培訓期間的問診例數、示教例數和病歷書寫修正次數上差異無顯著性。培訓后常規(guī)培訓組與自我評估組的病史采集完整性評均較本組培訓前基線評分提高，差異具有顯著性（常規(guī)培訓組 91.8±3.0 VS 71.6±5.9，P=0.000；自我評估組 94.9±2.7 VS 69.1±7.7，P=0.000）。自我評估組在培訓周期結束后病史采集完整性評分上高于常規(guī)培訓組，差異具有顯著性（95.0±2.7 VS 91.8±3.0，P=0.000），見表1。

3討論

完整規(guī)范的病史采集對于臨床初步診斷思路的形成、后續(xù)診療策略的制定具有重要的意義。病史采集中的漏項往往會造成患者信息的缺失，不僅可能造成診療流程延遲，甚至會造成誤診誤治，給患者帶來不必要的損害。在緊急救治情境下，不能全面進行病史采集有時甚至可能會造成患者的生命危險。因此從住院醫(yī)師輪轉培訓階段就建立培養(yǎng)起規(guī)范完整的病史采集習慣至關重要。目前在臨床醫(yī)師的輪轉中進行病史采集能力訓練存在一定的困難：①臨床主癥問診內容瑣細繁雜，直接記憶難度大。例如自我評估表設計中，胸痛問診應包括27項內容，對于參加第一年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床經驗較少的醫(yī)師來說，要在短時間內熟練掌握存在一定難度。②臨床患者情緒狀態(tài)、溝通交流能力、社會文化背景等差異迥然，即使住院醫(yī)師提前熟練準備好問診內容也會由于上述患者的不確定因素造成實際病史采集是的流程偏差從而造成遺漏。本研究中發(fā)現在第一年未經針對性培訓的住院醫(yī)師中其問診病史采集的完整性均不盡如人意，以全面采集病史100分滿分為標準，平均得分僅為69～71分，這也進一步提示了改進病史采集培訓手段的緊迫性和必要性。

針對上述問題，有的研究發(fā)現標準化病人在病史采集訓練中可以起到提高培訓效果的作用[2-3]。但是標準化病人為中心的訓練方法往往需要較高的時間成本和經濟成本，這制約了該方法在日常臨床工作中的大范圍應用。自我評估是指對象針對自身的行為、想法等進行的判斷和評價，是行為上進行自我調解的重要條件[4]。在病史采集訓練中可采用的自我評估方式有多種形式，有研究發(fā)現，采用錄像技術對住院醫(yī)師的病史采集情況進行記錄后，通過回溯影像的過程來進行自我評估能夠有效改進問診技巧，提高了病史采集的質量和效率[5-6]。本研究以自我評估的心理學理論為基礎，制定了不同主癥問診內容的格式化腳本，在短時間內使進行病史采集訓練的住院醫(yī)師獲得問診完整性的自我反饋，加深了對問診條目的理解記憶，強化了對問診不足項目的識別，有針對性地、個體化地使住院醫(yī)師對自身的問診技巧和問診規(guī)范進行反思和改進。指導教師也通過分析住院醫(yī)師的自我評估表采取有針對性的示教和指導，提高了教學的效率和效果。在本研究中采用自我評估方法的住院醫(yī)師在問診病史采集的完整性方面顯著提高，在相同的培訓時間內獲得了比傳統(tǒng)培訓模式更好的問診完整性的提升和改善。

綜上所述，本研究提示參加第一年規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師的病史采集規(guī)范性完整性亟待提高；與目前臨床工作中傳統(tǒng)的教學方法相比，以項目為腳本的自我評估法進行病史采集完整性的培訓教學簡單可行，能夠更加有效地促進住院醫(yī)師問診技能的提高。

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