張國(guó)新

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）25-0189-03

心臟移植為現(xiàn)階段治療終末期心肌病最有效的方法。原發(fā)性移植物衰竭是心臟移植后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，特別是右心功能衰竭，是引起患者術(shù)后早期死亡的關(guān)鍵因素[1]。自2007年開(kāi)始我院將體外膜肺氧合（ECMO）應(yīng)用于心臟術(shù)后心力衰竭的治療。ECMO作為一種有效的心肺支持治療手段，為圍術(shù)期心功能障礙患者提供有效的循環(huán)支持治療，幫助渡過(guò)心功能障礙期，為移植后心臟功能的恢復(fù)提供保障。我院2015年11月為1例終末期擴(kuò)張型心肌病患者實(shí)施同種異體原位心臟移植手術(shù)，術(shù)后患者并發(fā)右心功能不全，予體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助，有效糾正了移植物功能衰竭的進(jìn)展，保證手術(shù)成功，該患者在ECMO治療期間發(fā)生了心包填塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)積極的救治和規(guī)范護(hù)理，該患者預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，身高178 cm，體重68 kg，因活動(dòng)后心悸伴胸悶氣喘6年，加重3個(gè)月入我院，人院診斷：①擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)；②心律失常，心房顫動(dòng)。心臟彩色超聲檢查示擴(kuò)張性心肌病改變，二尖瓣重度返流，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣中度返流，中重度肺動(dòng)脈高壓，EF 20%，具有心臟移植指征。右心導(dǎo)管檢查PVR=4.2 Wood單位。于2015年11月在全麻體外循環(huán)下行“同種異體原位心臟移植術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后給予控制血壓，維持心率，預(yù)防感染，控制血糖，化痰，維護(hù)內(nèi)環(huán)境和循環(huán)穩(wěn)定等綜合治療。術(shù)后當(dāng)夜超心檢查示右心功能不全，在應(yīng)用多巴酚丁胺及米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力的基礎(chǔ)上，注意液體平衡，控制入量，應(yīng)用利尿劑；應(yīng)用硝酸甘油經(jīng)肺動(dòng)脈置管泵入，降低肺循環(huán)阻力，降低右心后負(fù)荷；并于床邊行右股動(dòng)靜脈插管接ECMO輔助治療。ECMO使用美敦力公司的ECMO系統(tǒng)，應(yīng)用肝素鈉抗凝。術(shù)后第1 d，患者引流量超過(guò)2000 ml，床邊心臟彩超檢查示右室受壓影像，考慮存在心包積血可能，遂于床邊緊急行開(kāi)胸探查止血術(shù)，后循環(huán)趨于穩(wěn)定。ECMO輔助204 h，13 d后轉(zhuǎn)回心胸外科病房，28 d后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)急性右心功能不全征象

右心衰竭是心臟移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是心臟移植圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。充分利用現(xiàn)有監(jiān)測(cè)手段，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率及有創(chuàng)壓力，每15～30 min觀察記錄患者生命體征，每小時(shí)觀察記錄患者的尿量、引流量以及輸注液體量，注意每小時(shí)的液體平衡。術(shù)后入室，通過(guò)左橈動(dòng)脈置管測(cè)ABP。通過(guò)右頸內(nèi)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP、PAP、CO、SvO2，密切監(jiān)測(cè)衍生的體循環(huán)和肺循環(huán)阻力。患者入室經(jīng)積極強(qiáng)心治療，于術(shù)后2～6 h內(nèi)CVP呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，由10～11 mmHg升至18～19 mmHg；ABP呈漸進(jìn)性下降趨勢(shì)，ABP最低至80/64 mmHg；尿量在積極的利尿劑干預(yù)下亦進(jìn)行性減少，伴有PAP及PVRI均升高；查體可見(jiàn)患者頸靜脈怒張；在此期間患者引流量多，但引流管通暢且無(wú)血凝塊附著，胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)可見(jiàn)水柱波動(dòng)；隨時(shí)將患者生命體征及病情變化反饋至醫(yī)生。床邊UCG檢查排除心包壓塞，左室偏小且收縮正常、右室飽滿伴右心活動(dòng)減弱，判斷為右心功能不全。協(xié)助醫(yī)生緊急處理，在應(yīng)用多巴酚丁胺及米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力的基礎(chǔ)上，注意液體平衡，控制入量，應(yīng)用利尿劑；應(yīng)用硝酸甘油經(jīng)肺動(dòng)脈置管泵入，降低肺循環(huán)阻力，降低右心后負(fù)荷；血管活性藥物在持續(xù)應(yīng)用過(guò)程中隨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)指標(biāo)變化而調(diào)整，并保證輸注的連續(xù)性，避免因更換注射泵引起的輸注中斷，影響去神經(jīng)心臟收縮節(jié)律性和心律的穩(wěn)定性。備齊用物，輔助醫(yī)生于床邊行右股動(dòng)靜脈插管接ECMO輔助治療。

2.2 ECMO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

ECMO的應(yīng)用對(duì)心臟移植后右心功能衰竭有著良好的療效，它可以減輕心臟的前負(fù)荷，減少三尖瓣返流的發(fā)生。該技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，并發(fā)癥多，成功實(shí)施需要醫(yī)生、護(hù)士及其它醫(yī)務(wù)人員的密切配合， 在ECMO輔助過(guò)程中尤其需要護(hù)理人員嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和維護(hù)。

2.2.1相關(guān)壓力監(jiān)測(cè) ①泵前壓：反映靜脈引流端壓力，一般維持在0～30 mmHg。負(fù)壓過(guò)高易造成溶血。常見(jiàn)于管道移位、打折、血容量不足等原因；②氧合器前壓力：一般<250 mmHg，壓力增高提示氧合器內(nèi)有血栓形成，易造成溶血；③氧合器前后的壓力差變化也可以反映氧合器內(nèi)是否有血栓形成。一般維持氧合器前后壓力差<30 mmHg。

2.2.2氧合器的觀察 ECMO應(yīng)用過(guò)程中密切觀察氧合器是否有血栓形成及血漿滲漏。該患者于ECMO應(yīng)用110 h后發(fā)現(xiàn)氧合器內(nèi)血凝塊增多，可見(jiàn)血漿滲漏，體外循環(huán)師予及時(shí)更換，更換過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，其間SvO2未見(jiàn)明顯下降。

2.2.3監(jiān)測(cè)離心泵轉(zhuǎn)速及ECMO流量 注意轉(zhuǎn)速與流量的匹配程度，若轉(zhuǎn)速不變而血液流速下降，需檢查靜脈管路有無(wú)顫動(dòng)，聽(tīng)診器聽(tīng)泵內(nèi)有無(wú)異常聲音，如有則提示靜脈血引流不暢或離心泵內(nèi)血栓存在。

2.2.4 ECMO管道的護(hù)理 離心泵前管道為負(fù)壓，警惕進(jìn)氣危險(xiǎn)；離心泵后管道為正壓，警惕出血危險(xiǎn)。為保證股動(dòng)脈及股靜脈置管通暢，予患者床頭抬高<30°，妥善固定置管，并在管路下墊襯墊，防止直接壓迫皮膚；避免血管鉗直接鉗夾置管，避免牽、拉、拽等動(dòng)作；避免管路扭曲打折；每班詳細(xì)交接管路置入深度。每天攝X線胸片觀察ECMO導(dǎo)管的位置。

2.2.5 ECMO抗凝的管理 通常為避免體外血液血栓形成，減少血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，并盡可能延長(zhǎng)膜氧合器使用周期，我們使用美敦力公司的全肝素涂層管道，并且應(yīng)用普通肝素進(jìn)行全身抗凝，將全血激活凝固時(shí)間（ACT）維持在160～200 s，但是該患者為體外循環(huán)下實(shí)施的心臟移植手術(shù)，存在術(shù)后出血，因此我們將ACT維持在130～160 s，同時(shí)每4 h監(jiān)測(cè)一次凝血常規(guī)，將APTT維持在40～50 s。原則上避免靜脈使用乳劑型的藥物。endprint

2.3 ECMO相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

侵入性操作、體內(nèi)血液與異物表面長(zhǎng)時(shí)間接觸、非生理性循環(huán)等因素，決定了ECMO并發(fā)癥較多，此外體外循環(huán)外科心臟血管手術(shù)也進(jìn)一步增加了ECMO并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染、肢體缺血、栓塞以及肝腎功能不全等。該患者即發(fā)生了出血所致心包壓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.1出血與心包填塞 心移植術(shù)患者均在體外循環(huán)下應(yīng)用大劑量普通肝素進(jìn)行全身抗凝，且該手術(shù)吻合血管較多；此外由于ECMO輔助期間需繼續(xù)應(yīng)用肝素維持血液在ECMO循環(huán)中抗凝狀態(tài)，該輔助治療本身又存在血液有形成分被破壞的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血小板數(shù)目減少，進(jìn)一步加重凝血功能障礙。該患者在ECMO輔助早期，應(yīng)用肝素300～500 U/h抗凝，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT及凝血功能檢查，結(jié)合患者病情，維持ACT在130～160 s，并嚴(yán)密觀察患者的引流與有無(wú)出血傾向。但患者術(shù)后早期經(jīng)心包引流管引流量持續(xù)在100～200 ml/h，予加強(qiáng)擠捏引流管，保持管路通暢，術(shù)后第14 h引流量驟然減少，伴脈壓差進(jìn)行性下降至6～9 mmHg，CVP進(jìn)行性上升至20～23 mmHg，CO下降至1 L/min，匯報(bào)醫(yī)生。結(jié)合床旁心臟超聲檢查提示心包積血，右室受壓。遂緊急完善術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助外科醫(yī)生及麻醉師行床邊開(kāi)胸探查止血術(shù)。術(shù)中清除心包腔血塊約700 ml，吻合口縫合加固。手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，關(guān)注ECMO儀器的運(yùn)行與參數(shù)監(jiān)測(cè)。術(shù)后CVP回歸至6～8 mmHg，ABP顯著上升。留置心包、縱膈引流管予10～20 cmH2O負(fù)壓持續(xù)吸引，予加強(qiáng)擠捏，保證引流通暢并密切關(guān)注引流量及生命體征變化。由于個(gè)別ECMO使用期間因出血出現(xiàn)心包壓塞的臨床癥狀不典型，因此術(shù)后密切關(guān)注生命體征變化趨勢(shì)外，還應(yīng)及時(shí)知曉床旁超聲心動(dòng)圖的結(jié)果。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)及DIC等實(shí)驗(yàn)室檢查。必要時(shí)應(yīng)用冷沉淀、血小板和凝血因子等各種改善機(jī)體凝血功能障礙的血液制品。避免體溫過(guò)低影響凝血機(jī)制，注意保暖并設(shè)置ECMO水箱溫度在36.5～37.5 ℃。在心功能恢復(fù)的前提下，盡可能縮短ECMO輔助時(shí)間。

2.3.2其他并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.3.2.1感染 作為心臟移植患者，為防治急慢性排異反應(yīng)的發(fā)生，該患者術(shù)后即需應(yīng)用大劑量激素及免疫抑制劑治療，同時(shí)ECMO是一種有創(chuàng)治療方式，需將血液引流出體外，且該患者同期進(jìn)行了緊急的床邊開(kāi)胸探查手術(shù)。因此要求患者處于非常潔凈的環(huán)境。首先對(duì)該患者實(shí)施單間病房保護(hù)性隔離，術(shù)前病房接受紫外線輻照，床單元運(yùn)用臭氧消毒機(jī)徹底消毒，空氣培養(yǎng)達(dá)標(biāo)。所有用物進(jìn)該病房前均消毒，患者所在房間進(jìn)行紫外線空氣循環(huán)風(fēng)消毒2 次/d，500 mg/L的含氯消毒劑清潔地面和擦拭床單元及儀器4次/d，嚴(yán)格限制人員進(jìn)出病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房前需穿隔離衣，戴口罩、帽子，換鞋。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范。盡早拔除身上的各種置管并做細(xì)菌培養(yǎng)。每4 h監(jiān)測(cè)1次體溫，必要時(shí)做血培養(yǎng)。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，患者住院期間為未發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥。

2.3.2.2肢體缺血 V-A ECMO插管置于患者股動(dòng)脈及股靜脈，易影響下肢血運(yùn)，造成下肢缺血或淤血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，甚至肢體缺血壞死。置管前行遠(yuǎn)端肢體灌注壓監(jiān)測(cè)，灌注壓>50 mmHg，暫未予遠(yuǎn)端肢體轉(zhuǎn)流改善灌注。ECMO輔助期間，進(jìn)行嚴(yán)密觀察，每小時(shí)監(jiān)測(cè)置管側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)并做標(biāo)記以做對(duì)照，觀察肢體的顏色、溫度、感覺(jué)和SpO2等；關(guān)注肢體腿圍，并左右肢體對(duì)照，警惕局部缺血或淤血，防止下肢靜脈血栓的形成。

2.3.2.3栓塞 長(zhǎng)時(shí)間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成分破壞及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是血栓栓塞的重要原因。高流量灌注可有效減輕心臟負(fù)荷，但長(zhǎng)時(shí)間ECMO高流量灌注，會(huì)導(dǎo)致回心血量明顯減少，造成左心血流不足；流速緩慢和血液淤滯可能導(dǎo)致左心內(nèi)血栓形成。常見(jiàn)血栓發(fā)生包括腦栓塞、肢體栓塞、左心大量血栓等。ECMO輔助期間，密切觀察患者神志、瞳孔大小、對(duì)光反射情況及肢體按指令活動(dòng)的情況，警惕腦栓塞發(fā)生；進(jìn)行肢體末端的觀察。觀察四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，并左右對(duì)照，警惕肢體栓塞，患者住院期間未發(fā)生血栓栓塞事件。

2.3.2.4急性腎損傷 急性腎損傷是心臟移植術(shù)后最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。心臟移植患者由于術(shù)前心功能不全，長(zhǎng)期心輸出量低下，易引起腎臟灌注不良，為減輕體液潴留而長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿藥，嚴(yán)重影響了腎臟的儲(chǔ)備功能。加之術(shù)中體外循環(huán)的打擊，術(shù)后低心輸出量綜合征及免疫抑制劑對(duì)腎臟的損傷等，都是引起術(shù)后腎功能異常的主要原因。ECMO輔助過(guò)程中非生理性循環(huán)、溶血、血栓栓塞等也都可能是急性腎損傷的相關(guān)因素。該患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度腎損傷，血肌酐升高波動(dòng)在120～220 μg/L，予密切監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，保持尿量在1ml/（kg·h），予積極利尿措施和嚴(yán)格液體管理干預(yù)，盡量避免應(yīng)用有腎臟毒性的免疫抑制藥物和停用其他腎毒性藥物，并加強(qiáng)腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)。在ICU監(jiān)護(hù)期間，患者腎功能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未進(jìn)一步升高。

2.4其他監(jiān)測(cè)與護(hù)理

患者術(shù)后早期予呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)設(shè)置在正常范圍最小參數(shù)，使肺部休息；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣道壓力及潮氣量等。結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)ECMO氧合器氣體流速及氧濃度，氣體流速1～2 L/min，氧濃度0.45～0.9，使PaO2維持在80～120 mmHg，PaCO2維持在35～45 mmHg。利用監(jiān)測(cè)器連續(xù)監(jiān)測(cè)ECMO的SaO2及SvO2，并且每日抽血?dú)庑ＵO(jiān)測(cè)數(shù)值。拔除氣管插管后對(duì)患者實(shí)施胸肺部物理治療，鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。停機(jī)拔管后評(píng)估患者狀態(tài)，漸進(jìn)性實(shí)施早期活動(dòng)，促進(jìn)呼吸功能康復(fù)，減少呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

心臟移植后發(fā)生右心功原因可能在于此時(shí)心肌水腫和全身回心血量正處于高峰期，右心前負(fù)荷增大的同時(shí)，肺循環(huán)的高阻力使后負(fù)荷也很大，造成了右心排血功能不良，靜脈壓持續(xù)增。ECMO的應(yīng)用能將右心回心循環(huán)血量引出一部分到離心泵，經(jīng)過(guò)氧合后注入動(dòng)脈，從而降低右心前負(fù)荷，使移植心臟獲得休息以適應(yīng)較高的肺循環(huán)后負(fù)荷阻力[2]。ECMO的技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，需要專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作配合。在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士除需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)生命體征外，ECMO相關(guān)參數(shù)的觀察和反饋及以出血所致心包填塞為首的各種危急并發(fā)癥的觀察與急救也是決定ECMO治療成功率的關(guān)鍵因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]黑飛龍，段欣，高國(guó)棟，等.體外膜肺氧合在心臟移植術(shù)后移植物衰竭支持治療中的應(yīng)用[J].心肺血管病雜志，2013，1（32）：22-25.

[2]張海波，孟旭，韓杰，等.體外膜肺氧合技術(shù)在心臟移植不同時(shí)期的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志，2011（3）：152-155.

編輯/錢洪飛endprint