張 利 李 想 吳華平 呂開平 宋歡歡 曾存良 劉建林
1 達州市中心醫(yī)院心臟血管外科,四川 達州 635000 2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科,西安 710000
2014年9 月至2017年10月,本科室收治的孤立型腸系膜上動脈夾層患者中,對真腔明顯受壓,存在腸道缺血癥狀的3例患者,采用微導(dǎo)管系統(tǒng)輔助經(jīng)股動脈入路行腔內(nèi)治療,效果滿意,報道如下。
3例患者均為男性,年齡分別為45歲,58歲,67歲,平均年齡56.7歲,均以腹痛入院,行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)孤立型腸系膜上動脈夾層轉(zhuǎn)入本科室,Sakamoto影像學(xué)分型均為Ⅱ型,見圖1,經(jīng)抗凝保守治療后腹痛未緩解,行腸系膜上動脈夾層支架置入術(shù)后癥狀緩解。
手術(shù)方法:常規(guī)右側(cè)股動脈入路,超滑導(dǎo)絲配合C2導(dǎo)管進入腸系膜上動脈,將6 F或7 F長鞘置于腸系膜上動脈開口部位,保留導(dǎo)絲通過血管鞘造影辨別超滑導(dǎo)絲是否位于真腔。若導(dǎo)絲位于假腔,然后更換麥瑞通微導(dǎo)管系統(tǒng),通過判斷微導(dǎo)管形態(tài)可辨別,若微導(dǎo)管成較大的袢,說明微導(dǎo)管位于假腔內(nèi),此時保留微導(dǎo)絲成袢狀態(tài)標(biāo)記假腔,撤出微導(dǎo)管再次嘗試在腸系膜上動脈破口位置選擇進入真腔,見圖2,此時可動態(tài)調(diào)整數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)球管角度同時造影尋找夾層切線位角度,若發(fā)現(xiàn)兩根微導(dǎo)絲位于不同的路徑,再次造影證實其中1根微導(dǎo)絲順利通過狹窄的真腔;造影證實后,交換置入支撐力較強的V 18導(dǎo)絲,跟進4 F導(dǎo)管至腸系膜上動脈遠端,導(dǎo)管尾端接Y閥并回撤導(dǎo)管造影再次證實導(dǎo)管位于真腔;證實后再置入另1根V18導(dǎo)絲進入腸系膜上動脈遠端不同分支,此時2根V18導(dǎo)絲可提弓足夠的支撐力通過股動脈入路導(dǎo)入長鞘或支架輸送系統(tǒng)進入腸系膜上動脈遠端,見圖3,根據(jù)破口位置、大小及夾層受累情況置入裸支架或覆膜支架及二者結(jié)合。
3例患者經(jīng)股動脈入路行腸系膜上動脈夾層真腔內(nèi)支架置入術(shù),其中1例使用裸支架及同等型號的覆膜支架重疊釋放,1例使用一枚裸支架,1例使用兩枚裸支架重疊釋放,所有患者術(shù)后腹痛緩解消失,術(shù)后服用氯吡格雷,復(fù)查腹主動脈CTA發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈通暢,真腔開放,分支顯影良好,假腔部分顯影。
圖1 腸系膜上動脈夾層假腔大,遠端真腔明顯受壓未見顯影
圖2 應(yīng)用微導(dǎo)管系統(tǒng)標(biāo)記假腔,另一根微導(dǎo)絲順利進入真腔
圖3 將2根V18導(dǎo)絲置入遠端真腔,提供足夠的支撐力將長鞘順利經(jīng)股動脈途徑進入腸系膜上動脈遠端
1947年Bauersfeld首先報道孤立型腸系膜上動脈夾層,隨著臨床醫(yī)師的重視和影像診斷水平的不斷提高,孤立型腸系膜上動脈夾層的診斷率明顯提高,截至2014年12月,中文文獻共報道622例[1]。目前文獻報道本病的治療方式有保守治療[2]、手術(shù)治療及腔內(nèi)治療[3],但尚無統(tǒng)一的或指南性的治療方案。對于腸道缺血壞死的癥狀和體征、動脈瘤先兆破裂、夾層和瘤體在進展、真腔進行性狹窄或血栓形成或栓塞的患者,多推薦積極干預(yù),自2000年Lueng等報道腔內(nèi)治療方案以來,越來越多腔內(nèi)治療成功的報道[4-6],但腔內(nèi)治療支架的選擇目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。
腸系膜上動脈夾層腔內(nèi)治療涉及的主要問題有:手術(shù)入路、導(dǎo)絲導(dǎo)管及鞘管的選擇、真假腔辨別、如何通過狹窄真腔、選擇合適的支架等,筆者認(rèn)為如何選入腸系膜上動脈夾層真腔是治療成功的關(guān)鍵。由于患者腹痛腹脹、屏氣困難,DSA造影成像質(zhì)量差;受夾層血流動力學(xué)因素影響,真腔受壓明顯狹窄;腸系膜上動脈口徑小,夾層撕裂不規(guī)則,尋找真假腔切線位困難;腸系膜上動脈多數(shù)以銳角自腹主動脈發(fā)出,股動脈入路有時無法提供足夠的支撐力,肱動脈入路迂曲,操作難度大;以上因素均可影響腸系膜上動脈夾層腔內(nèi)治療。通過總結(jié)3例微導(dǎo)管系統(tǒng)在孤立型腸系膜上動脈夾層腔內(nèi)治療中的成功經(jīng)驗,筆者體會如下:⑴微導(dǎo)管系統(tǒng)柔軟,對血管損傷小,即使假腔內(nèi)操作發(fā)生血管破裂風(fēng)險小,同時微導(dǎo)管系統(tǒng)在假腔內(nèi)成袢有助于真假腔鑒別;⑵微導(dǎo)管進入遠端真腔后,可交換置入支撐力強的V 18導(dǎo)絲,然后跟進4 F導(dǎo)管至遠端真腔,再交換置入2根V 18導(dǎo)絲進入腸系膜上動脈不同分支,2根V18導(dǎo)絲可提供足夠的支撐力將長鞘或支架輸送系統(tǒng)通過真腔進入遠端;⑶股動脈入路可選擇口徑更大的血管鞘,方便造影定位支架釋放位置,同時避免肱動脈入路血管口徑小、操作路徑長難度大等問題;⑷縮短手術(shù)時間,減少造影劑用量,提高了腔內(nèi)治療成功率。