徐妹芳 喬瑞英 林品福

福建省福能集團(tuán)總醫(yī)院脈管病科，福州 350025

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis oblitrans, TAO）是多發(fā)于男性青壯年，以肢體動(dòng)脈為主的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病[1]。是常見(jiàn)的周圍動(dòng)脈慢性閉塞性疾病之一。病變主要累及四肢遠(yuǎn)端的中小動(dòng)脈，以下肢多見(jiàn)，臨床癥狀與缺血程度呈一致關(guān)系，以組織營(yíng)養(yǎng)障礙、肢端發(fā)涼、間歇性跛行、及靜息痛為主要癥狀，有的伴有游走性淺靜脈炎，晚期出現(xiàn)肢端壞疽，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢，致殘率極高?，F(xiàn)總結(jié)本科室以蘄蛇酶配合中藥治療TAO三期三級(jí)壞疽1例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，22歲，身高179 cm，體重60 kg。主訴“雙下肢酸麻間歇性跛行4年余，潰爛4月”，目前痛劇、徹夜難眠、精神差、食欲減低，于2015年1月12日收住院。既往史及個(gè)人家族史無(wú)特殊，退伍軍人，未婚未育，無(wú)煙酒等不良嗜好。查體：體溫37.3℃，脈搏105次/min，呼吸20次/min，血壓122/69 mm Hg。雙肺呼吸音稍粗，心律齊，腹軟無(wú)壓痛，雙側(cè)腹股溝可觸及多個(gè)大小不等淋巴結(jié)，活動(dòng)，質(zhì)中，觸痛。專科檢查：雙下肢散見(jiàn)大小不一的潰瘍及焦痂樣改變，雙小腿及遠(yuǎn)端腫脹，踝周及雙足紫紺、潰爛，見(jiàn)多處大小不一水皰及皮損，潰瘍面呈濕性壞疽；左踝周及遠(yuǎn)端、右足跟、足背及遠(yuǎn)端壞死發(fā)黑。小腿及踝周皮溫高，雙足皮溫低，足趾冰涼。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。測(cè)脛骨粗隆下20 cm處小腿周徑左34 cm，右33 cm。輔助檢查：雙下肢動(dòng)脈彩超提示（2014-9-24北京協(xié)和）：雙側(cè)腘動(dòng)脈閉塞，雙側(cè)小腿動(dòng)脈灌注不足，呈狹窄下游改變。雙下肢CTA示（2015-1-3北京協(xié)和）：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)閉塞及重度狹窄-次全閉塞，右側(cè)脛腓干及腓動(dòng)脈閉塞較前好轉(zhuǎn)，原片左側(cè)脛后動(dòng)脈閉塞，此次可見(jiàn)顯示，請(qǐng)結(jié)合臨床；新見(jiàn)右側(cè)小腿較左側(cè)纖細(xì)；新見(jiàn)腹膜后、盆腔及雙側(cè)腹股溝多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床；余大致同前。2015-01-12本院門診檢查：歐姆龍動(dòng)脈彈性指數(shù)檢測(cè)報(bào)告：脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity, PWV）右0，左1259，踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）右0.38，左0.59。入院診斷：TAO三期并三級(jí)壞疽。入院檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.9×109/L，血小板計(jì)數(shù)285×109/L。凝血全套示：纖維蛋白原4.7 g/L，余正常；D-二聚體2.75 mg/L。血沉45 mm/h。大生化組：白蛋白34.3 g/L，球蛋白40.3 g/L，白/球0.9，余大致正常；C反應(yīng)蛋白57.83 mg/L，免疫球蛋白IGA 4.44g/L，IGG 16.10 g/L，IGM 0.74 g/L，HBsAg（-）。B超提示：膽囊結(jié)石，脾稍腫大，前列腺輕度增大，肝、胰、雙腎、雙輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。雙下肢動(dòng)靜脈彩超報(bào)告：雙側(cè)腘動(dòng)脈及右脛前動(dòng)脈起始段血栓形成；右脛前動(dòng)脈中下段與左脛前動(dòng)脈及雙側(cè)脛后、足背動(dòng)脈低灌注，呈小慢波（缺血頻譜表現(xiàn)）；雙下肢深靜脈部分管壁毛糙、管腔內(nèi)血流滯緩。心電圖報(bào)告：竇性心動(dòng)過(guò)速。分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌。

2 治療方法

清創(chuàng)換藥，抬高患肢，糾正病態(tài)體位，注意保暖；抗感染，根據(jù)藥敏選用抗生素；抗凝解聚溶栓，改善微循環(huán)，用蘄蛇酶、低分子右旋糖酐、前列地爾、丹紅注射液靜脈滴注，疼痛劇烈加山莨菪堿或東莨菪堿；中藥辨證施治，四妙勇安湯加味；對(duì)癥支持。第二天腫脹減輕，滲出減少，見(jiàn)圖1 A，第四天疼痛明顯改善，夜間可以安靜入睡。第14天干燥結(jié)痂，見(jiàn)圖1 B。治療31天后，一般情況可，食欲欠佳，感染控制，皮溫改善，疼痛基本緩解，無(wú)明顯夜間靜息痛，查體雙下肢腫脹消退，雙腿及左足潰瘍干燥結(jié)痂，部分痂皮脫落，右足跟潰瘍結(jié)痂，右足背及足趾壞死發(fā)黑，界限不清。癥狀緩解，血液黏稠度降至正常，于2月12日出院回家調(diào)養(yǎng)，帶中藥回家鞏固治療，前期以四妙勇安湯加減、后期以八珍湯加減，辨證施治，加復(fù)方血栓通膠囊2粒，3次/d，芪參益氣滴丸1包，3次/d，組織細(xì)胞有腫脹的情況下配合邁之靈口服2片，2次/d，并配合肢體功能鍛煉。此后定期復(fù)診，3月份左足潰瘍大部分愈合，足背潰瘍結(jié)痂，右小腿及右足掌潰瘍愈合，可以自己行走；5月份右足背潰瘍壞死組織與正常組織分界清楚。6月24日測(cè)PWV右854，左984，ABI右0.62，左0.95；左足背潰瘍愈合，右足跟潰瘍面積縮小。7月份右足跟潰瘍愈合，右足背肉芽基本長(zhǎng)平，新鮮紅活，見(jiàn)圖1 C。9月份皮膚仍難以修復(fù)，建議植皮。10月17號(hào)至解放軍180醫(yī)院行“清創(chuàng)、截趾、植皮、右大腿取皮術(shù)”。植皮基本成活，殘端傷口部分尚未愈合，于10月19日再次來(lái)本科室鞏固治療，見(jiàn)圖1 D，測(cè)PWV右1206，左1242，ABI右0.45，左0.47；10月30日，傷口愈合，皮溫基本正常，測(cè)PWV右1055，左1082，ABI右0.56，左0.65。11月3號(hào)出院，回家半月上班。囑繼續(xù)鞏固治療，定期隨訪、復(fù)診。

圖1 患肢治療前后對(duì)比

3 討論

血栓閉塞性脈管炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要累及四肢遠(yuǎn)端的中小動(dòng)脈，亦常累及伴行靜脈及淺表靜脈。其病變表現(xiàn)為血管壁的節(jié)段性非化膿性炎癥，以及在血管腔內(nèi)有血栓形成，以致血管腔被血栓阻塞，引起肢體缺血而產(chǎn)生疼痛，若得不到及時(shí)而有效的治療，最終將由于肢端組織缺血、缺氧而潰爛、壞死、脫落[2]。是難治性疾病，目前臨床上主要有中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、手術(shù)、介入及射頻消融等治療方法，本科室主要以蘄蛇酶配合中藥治療為主。蘄蛇酶的藥理作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：⑴降低血漿纖維蛋白原含量；⑵溶解血栓；⑶抑制血栓形成；⑷改善血液流變學(xué)，降低血液黏度，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，改善微循環(huán)等[3]。該患者入院查纖維蛋白原4.70 g/L，D-二聚體2.75 mg/L；雙下肢動(dòng)靜脈彩超報(bào)告：雙側(cè)腘動(dòng)脈及右脛前動(dòng)脈起始段血栓形成；雙下肢深靜脈管腔內(nèi)血流滯緩。應(yīng)用蘄蛇酶抗凝解聚降纖溶栓，改善微循環(huán)治療，1月18號(hào)復(fù)查：纖維蛋白原3.98 g/L，D-二聚體4.04 mg/L；1月28號(hào)復(fù)查：纖維蛋白原2.69 g/L，D-二聚體0.90 mg/L，療效肯定。蘄蛇酶含有類凝血酶和激肽酶的生物制劑，有抗凝、去除纖維蛋白原，降低血液黏稠度，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用[4-6]。TAO屬中醫(yī)“脫疽”范疇，屬于中醫(yī)學(xué)的血瘀證，表現(xiàn)為肢體的血液循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙。只有在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀療法，才能更好地發(fā)揮活血化瘀的治療作用和提高療效[7]。該患者入院時(shí)表現(xiàn)為濕熱下注型，以清熱解毒為主，輔以活血化瘀；后期以氣血兩虛為主，予補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀。在新鮮肉芽未充分生長(zhǎng)，潰瘍深達(dá)跟腱肌腱部位時(shí)，盡量保存壞死痂皮作為天然屏障，以減少感染機(jī)會(huì)。創(chuàng)口過(guò)大，自行愈合時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，膿性分泌物少，上皮組織已開始生長(zhǎng)，患肢缺血已有改善，可施行點(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)[8]。本次是采用完整皮片、一次性植皮成功，值得參考和借鑒。TAO患者入院時(shí)不要急于截肢，爭(zhēng)取在中西醫(yī)結(jié)合治療基礎(chǔ)上盡量降低截肢平面，該患者僅在右足跖趾關(guān)節(jié)面將壞死足趾截除，最大限度保存了肢體功能。