戰(zhàn)激光 逄曉軍 趙堂海 解遠峰 張 杰 秦少華

解放軍第107醫(yī)院血管外科，山東 煙臺 264002

近年來，經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術（peripheral inserted central catheterization, PICC）技術已經(jīng)越來越多地應用于臨床工作中，伴隨而來的是各種并發(fā)癥的發(fā)生率逐年上升，常見并發(fā)癥包括氣胸、心臟壓塞、血胸、空氣栓塞、血腫、感染等，由于中心靜脈置管時間較久、拔除導管時未按操作步驟等原因，導管斷裂亦時有發(fā)生[1]，在本病例中，整根導引鋼絲留置體內(nèi)實屬罕見，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男性，46歲，2018年1月19日因“車禍傷”于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，因病情需要于1月24日行右鎖骨下靜脈穿刺置管術。2018年4月26日突發(fā)右下肢腫脹疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院行右下肢深靜脈血管彩超檢查：右側股淺靜脈管腔內(nèi)實性低回聲團塊-血栓形成，右側股淺靜脈內(nèi)管腔強回聲。4月27日至本院就診，行X線片檢查：胸8椎體下緣至右側股骨中上段示一導絲影。

手術過程：在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）透視下定位確定導引鋼絲尾端位于第8胸椎水平，前端位于右側股骨中上段（圖1，圖2）。在局部麻醉下以Seldinger技術穿刺左側股靜脈，首先以第2腰椎椎體為中心釋放Cordis臨時濾器（圖3）。在Cordis 4 F椎動脈造影導管引導下將TERUMO 0.035泥鰍導絲引入右側髂總靜脈，置換6 F翻山鞘管，在泥鰍導絲引導下將椎動脈造影導管置入腘靜脈遠端，逐段造影見：腘靜脈、股淺靜脈遠端管腔通暢，未見血栓影，股淺靜脈中段至股淺靜脈開口處血管管腔內(nèi)可見充盈缺損。將三葉草式抓捕器引至導引鋼絲前端，反復試探鎖住導引鋼絲前端（圖4），鎖緊后抓捕器緩慢回撤至翻山鞘管開口處，整體回撤翻山鞘管及抓捕器至左髂總靜脈開口處，固定翻山鞘管，將抓捕器連同導引鋼絲緩慢撤出體外，檢查導引鋼絲完整。后行右下肢深靜脈置管溶栓術（圖5）。術后5 d復查造影，右下肢深靜脈通暢，無血栓影，行溶栓導管拔除術。臨時濾器置入術后2周行下腔靜脈臨時濾器取出術。術后患者痊愈出院，院外繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片、華法林半年，并定期復查凝血。

2 討論

臨床應用的導引鋼絲全長60 cm，按照操作規(guī)范，導引鋼絲留置體外長度不應小于35 cm。在PICC過程中，導引鋼絲留置體外長度少于安全長度，操作者抱著僥幸心理，誤認為隨著導管的深入，鋼絲尾部會隨之露出，最終導致鋼絲隨著導管的深入逐漸全部進入血管腔內(nèi)[2]。此時如果操作者及時補救，亦會避免后期心律失常、血管破裂、栓塞、血栓形成等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[3]。

圖1 鋼絲尾端位于第8胸椎水平

圖2 鋼絲前端位于右側股骨中上段

圖3 釋放濾器

圖4 抓捕器鎖住

圖5 置入溶栓導管鋼絲前端

在該病例中，患者PICC術后3個月后因右下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）就診時方才發(fā)現(xiàn)體內(nèi)鋼絲殘留，鋼絲已進入下肢深靜脈且導致了DVT，此時處理起來較為棘手且增加了患者的住院費用。術前準備過程中討論的重點主要圍繞以下兩點：⑴鋼絲是否與靜脈內(nèi)壁緊密粘連或被血栓包裹難以圈套；⑵鋼絲前端或尾端是否潛行固定于血管內(nèi)膜下或管腔外。圍繞討論重點制定了相應開放手術備選方案。以上兩點在術中均未遇到。術中圈套鋼絲時盡可能靠近鋼絲前端，若圈套過多，在回撤過程中鋼絲前端反折過多，存在損傷血管內(nèi)壁可能[4]。在鎖住鋼絲后選擇整體回撤至左側髂總靜脈開口處，考慮翻山鞘管若位于右側髂外靜脈內(nèi)，回撤抓捕器及鋼絲時，鋼絲與翻山鞘管呈180°，回撤過程中翻山鞘管開口處存在切割鋼絲導致鋼絲斷裂可能性。

既往血管腔內(nèi)異物均采取開放性手術方式處理，創(chuàng)傷大、風險大、并發(fā)癥較多且預后多不理想，在本病例中，微創(chuàng)介入手術體現(xiàn)了絕對的技術優(yōu)勢[5]，最終患者順利出院并未遺留任何后遺癥。