胡智飛 續(xù) 琴 韓桂霖 馮 燕 熊 江

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科，北京 100853

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又稱為buerger's病，是一種進(jìn)行性發(fā)展的非化膿性血管損害疾病，多累及中小動(dòng)脈，最常發(fā)病于四肢?？梢蜓軆?nèi)血栓形成而導(dǎo)致血管閉塞，肢體因缺血導(dǎo)致疼痛，治療不及時(shí)可導(dǎo)致壞疽甚至截肢[1-2]。本院血管外科采用靶動(dòng)脈灌注銀杏葉提取物（ginkgo biloba extract, GBE）注射液應(yīng)用于組織壞死期TAO（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LEN-TAO）患者，取得了良好的治療效果。患者在接受72 h的動(dòng)脈泵藥過程中，通常采取平臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)的體位護(hù)理，平臥位為其進(jìn)餐、排便等帶來諸多不便。隨著導(dǎo)管長(zhǎng)度及留置位置的不斷改良，為改進(jìn)患者在治療過程中的舒適度，提高其對(duì)治療的依從性，進(jìn)而開展此類患者治療期間安全體位的探討和研究，現(xiàn)將內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年6月至2018年7月收治的96例采用靶動(dòng)脈灌注GBE注射液治療的LEN-TAO患者，即重癥TAO患者，均符合國際通用Shionoya臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，行下肢動(dòng)脈造影確診并明確診斷?；颊呔鶠槟行?，均有跛行合并靜息痛及組織壞疽。利用數(shù)字化隨機(jī)分組的方法，分為A組32例，平臥位，腹部與下肢夾角呈180°；B組32例，腹部與下肢夾角呈120°，C組32例，腹部與下肢夾角呈90°，3組患者在年齡、病程、吸煙史、皮膚破潰情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

圖1 導(dǎo)管體外抗折安全試驗(yàn)，注射泵未發(fā)生報(bào)警

圖2 軀干與下肢夾角

圖3 簡(jiǎn)易人體屈髖活動(dòng)度測(cè)量?jī)x

經(jīng)過導(dǎo)管體外抗折安全試驗(yàn)后，證實(shí)導(dǎo)管彎折90°、120°、180°時(shí)注射泵未發(fā)生報(bào)警，見圖1。A組：置入動(dòng)脈鞘管之后，遵循動(dòng)脈置管溶栓的護(hù)理常規(guī)，取平臥位，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，即患者軀干與下肢夾角為180°，可協(xié)助其軸位翻身。B組：患者下肢可微屈，保證活動(dòng)范圍：軀干與下肢夾角120°～180°，可翻身，緩解其腰背的持續(xù)受壓，提高舒適度；C組：軀干與下肢夾角90°～180°，使其進(jìn)餐，床上排便時(shí)處于比較舒適的體位，可翻身，見圖2。活動(dòng)范圍通過簡(jiǎn)易人體屈髖活動(dòng)度測(cè)量?jī)x來設(shè)定限制，以確?；顒?dòng)范圍不超過上限，見圖3。

1.3 觀察指標(biāo)

穿刺處出血：穿刺點(diǎn)用（9×7）cm紗布覆蓋，透明敷料外固定，穿刺點(diǎn)紗布滲血浸濕面積超過1 cm2，且伴有新鮮滲血，紗布被浸濕面積在逐漸擴(kuò)大者判定為穿刺處出血。更換敷料，遵醫(yī)囑給予適度的加壓包扎或鹽袋壓迫。穿刺處血腫：穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)腫脹，由醫(yī)生判定。穿刺處皮膚淤紫：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)皮下滲血，出現(xiàn)皮膚淤紫，測(cè)量面積并記錄。

Kolcaba的舒適狀況量表（general comfort questionnaire,GCQ），包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)。改量表采用1～4 Likert Scale評(píng)分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反項(xiàng)題1表示非常同意，4表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組、C組與A組舒適度評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。B組、C組與A組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組并發(fā)癥比較

3 討論

TAO是一種復(fù)雜的血管炎癥病變，目前其病因尚不明確，因而給治療帶來很大困難。其最大的危害是下肢動(dòng)脈缺血壞死，最終導(dǎo)致截肢。該病好發(fā)于青中年男性，但近年來有研究表明女性的發(fā)病率較前升高[4-5]。由于TAO會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肢體缺血，因此如果臨床沒有給予恰當(dāng)?shù)闹委?，?huì)造成患者高位截肢，致殘率極高[6]。

本中心采用經(jīng)動(dòng)脈灌注GBE注射液的治療方案，可以顯著改善TAO患者肢體炎性反應(yīng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)潰瘍組織愈合[7]。治療開展初期患者體位護(hù)理參照持續(xù)動(dòng)脈置管溶栓患者的體位護(hù)理常規(guī)，平臥位，置管側(cè)肢體制動(dòng)，必要時(shí)可進(jìn)行肢體約束，床上大小便[8]，其留置導(dǎo)管外徑較粗較短（6 F左右）、溶栓藥物（尿激酶）通過導(dǎo)管末端側(cè)裂均勻灌注到血栓內(nèi)，如果置管側(cè)肢體活動(dòng)度太大，會(huì)導(dǎo)致引發(fā)導(dǎo)管移位而導(dǎo)致給藥部位不準(zhǔn)確，不僅延誤治療，而且容易導(dǎo)致導(dǎo)管周圍血栓形成[9]，護(hù)理常規(guī)特別強(qiáng)調(diào)了穿刺側(cè)肢體需要嚴(yán)格制動(dòng)。而經(jīng)靶動(dòng)脈灌注GBE注射液治療重癥TAO患者是基于GBE改善外周血液循環(huán)，提高遠(yuǎn)端肢體血液灌注，從而達(dá)到治療效果。GBE可對(duì)血液流變、凝血功能、血管內(nèi)皮功能、炎癥應(yīng)答及氧化應(yīng)激等多個(gè)方面具有調(diào)控作用[10]。此種治療方法中患者留置4 F 110 cm長(zhǎng)鞘，進(jìn)行為期72 h GBE注射液持續(xù)微量泵泵入。該鞘管質(zhì)地柔韌，遠(yuǎn)端置于膝關(guān)節(jié)以上5 cm，故鞘管置入側(cè)肢體行屈髖運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)造成鞘管前端位移，且導(dǎo)管直徑小，可以減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

本研究進(jìn)一步證明，經(jīng)靶動(dòng)脈灌注GBE注射液治療期間進(jìn)行安全的體位護(hù)理，可以明顯改善患者的舒適度，不僅可以改善患者進(jìn)餐、排便的因體位帶來的不適；適當(dāng)?shù)姆?、調(diào)整臥位，還可以防止長(zhǎng)期受壓帶來的局部皮膚問題。本研究表明患者采取半坐臥位，即軀干與下肢夾角呈90°時(shí)，并未增加穿刺處出血、血腫、淤紫等不良事件的發(fā)生率，90°～180°的安全體位范圍，提高患 者在治療期間的舒適度和依從性。