黃宗聲 農(nóng) 兵 郭先文 曾義慶 周慶南 卓文金

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療術(shù)，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)及其衍生技術(shù)[腫物挖除術(shù)(ESE)、全層切除術(shù)(EFTR)]治療胃腸腫瘤性病變已在臨床廣泛應(yīng)用，具有療效好、創(chuàng)傷小、費用少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但亦可能存在穿孔、出血等風(fēng)險，其中EFTR多為主動穿孔。研究結(jié)果顯示，胃ESD術(shù)中出現(xiàn)穿孔的概率為2.4%～4.0%[1-2]，較小穿孔可采用鈦夾等方法閉合 ，但該法不適用于面積較大的穿孔。本研究采用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法治療17例胃間質(zhì)瘤患者內(nèi)鏡下治療時發(fā)生的穿孔，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2015年1月至2017年5月因身體不適到本院進行胃鏡檢查，診斷為胃黏膜下隆起性病變，接受內(nèi)鏡下治療并于術(shù)中發(fā)生穿孔、術(shù)后病理診斷為胃間質(zhì)瘤的17例患者，其中ESD 12例，ESE 3例，EFTR 2例；男7例，女10例，年齡(55.5±9.1)歲。其中病灶位于胃底11例，底體交界2例，胃體4例；超聲內(nèi)鏡檢查顯示病變位于固有肌層11例，黏膜下層4例，黏膜肌層2例，均符合胃間質(zhì)瘤超聲改變。所有患者在術(shù)前均已了解手術(shù)相關(guān)知識及風(fēng)險并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

1.2 主要器械 采用電子胃鏡(Olympus GIF-Q260J)，微探頭超聲(OlympusMAJ-935)，CO2氣泵(杭州安杰思 CR4500)，透明帽(OlympusD-201-12402)，高頻電切裝置(愛爾博VIO200D)，注射針(ENDO-FLEX NET2422-c4)，Olympus Hook刀(KD-620LR)，IT 刀(OlympusKD-611L)，Dual 刀(OlympusKD-650L)，熱活檢鉗(OlympusFD-412LR)， 鈦夾(南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195)，尼龍繩(常州樂奧醫(yī)療)，尼龍繩輸送器(常州樂奧醫(yī)療)。

1.3 荷包縫合操作方法 內(nèi)鏡下切除病變并已發(fā)生單純使用鈦夾不能閉合的較大穿孔，穿孔后檢查患者腹部，若腹部脹氣，則用20G無菌穿刺針穿刺患者的右下腹，促使腹腔內(nèi)多余氣體排出，然后在單腔治療內(nèi)鏡下置入1個大小合適的尼龍繩，使用鈦夾輕微夾住尼龍繩遠端后，移動鈦夾到穿孔創(chuàng)面的遠端并盡量夾住全層胃壁，把尼龍繩的遠端固定后，將其余金屬鈦夾分別連同尼龍繩沿著穿孔創(chuàng)面全層固定完整1 圈，然后回拉并收緊尼龍繩達到閉合穿孔創(chuàng)面的目的。閉合穿孔創(chuàng)面后，內(nèi)鏡下使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確保創(chuàng)面未見活動性出血，檢查未見明顯鈦夾松動脫落，吸掉氣體后退鏡。詳見圖A～圖D。

圖A胃底黏膜下隆起病變 圖B ESD治療胃底黏膜下隆起病變過程中發(fā)生穿孔 圖C采用金屬鈦夾把尼龍繩圈套器沿穿孔的邊緣黏膜固定 圖D牽拉尼龍繩圈套器的一端，把尼龍繩及金屬鈦夾收縮聚攏，封閉穿孔。

1.4 術(shù)后處理方法 切除后的標(biāo)本組織送病理檢查。所有患者術(shù)后均常規(guī)予胃腸減壓、禁食、靜脈補充營養(yǎng)、抑酸等處理，必要時抗感染治療。術(shù)后密切觀察有無黑便、嘔血、腹膜炎、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 隨訪 出院后2周、4周電話隨訪，并于術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡，觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，病灶是否復(fù)發(fā)和創(chuàng)面全部愈合時鈦夾及尼龍繩是否已脫落等。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡治療效果 17例患者均完整剝離并切除病變，且均順利完成荷包縫合法閉合穿孔。手術(shù)時間為(116.7±19.1)min，出血量為(11.5±7.8)mL，采用荷包縫合術(shù)封閉穿孔所需時間為(16.2±3.5)min，使用鈦夾(5.3±1.8)枚，腫物長徑平均(2.0±0.5)cm。5例患者術(shù)中出現(xiàn)腹部脹氣，經(jīng)穿刺針穿刺腹部排氣后得到緩解，未出現(xiàn)氣胸等。術(shù)后有14例患者白細胞升高，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、胃壁再穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間為(6.1±2.2)d。

2.2 隨訪情況 患者術(shù)后病理均提示胃間質(zhì)瘤，出院后2周、4周電話隨訪均無特殊不適；術(shù)后3個月左右復(fù)查胃鏡時，12例創(chuàng)面愈合，未見鈦夾及尼龍繩，創(chuàng)面見瘢痕樣改變，無明顯充血水腫；5例創(chuàng)面見1～3枚鈦夾和尼龍繩未脫落，周圍黏膜稍水腫。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道間葉組織來源最常見的腫瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位，其中最常見為胃間質(zhì)瘤(gastrointestinsl stromal tumors，GIST)，約占60%。GIST 多數(shù)位于胃底或胃體，位于胃底及胃體的胃黏膜下腫瘤占85.29%[3]。目前，治療胃間質(zhì)瘤的方法有開腹手術(shù)、腹腔鏡治療、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療等，而隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進步，ESD及其衍生技術(shù)在胃腸道間質(zhì)瘤的治療上逐漸顯露其獨特優(yōu)勢[4]。

應(yīng)用ESD技術(shù)的治療起源于固有肌層的腫瘤[5-6]。一項meta分析結(jié)果顯示，ESD與外科手術(shù)治療早期消化道腫瘤的療效相當(dāng)，但ESD較外科手術(shù)并發(fā)癥少、住院時間短且恢復(fù)快；ESD在治療間質(zhì)瘤及早期消化道腫瘤方面更具優(yōu)勢[7]。對于直徑<5 cm的病變，內(nèi)鏡治療組住院時間明顯短于腹腔鏡組，內(nèi)鏡治療與腹腔鏡治療具有同等的有效性及安全性，兩者都可為進一步組織病理學(xué)評估提供完整的標(biāo)本，且與腹腔鏡治療相比，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)點[8]。鑒于ESD較外科手術(shù)及腹腔鏡術(shù)具有的優(yōu)勢，ESD已成為東亞地區(qū)治療消化道腫瘤的常規(guī)手術(shù)方式[9]。雖然ESD具有眾多的優(yōu)勢，但也有缺點，發(fā)生出血、穿孔是其最常見的并發(fā)癥[10-12]。有報道稱ESD治療會增加患者胃腸道穿孔的概率，特別是ESD治療胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)中穿孔發(fā)生率高達10%[13]。因此針對ESD術(shù)中穿孔的有效治療措施顯得尤為重要。Kopelman等[14]認為，金屬鈦夾可能導(dǎo)致胃內(nèi)術(shù)后瘺的發(fā)生，原因可能是金屬鈦夾只能夾閉胃壁的黏膜層和黏膜下層；而采用荷包縫合法時可根據(jù)缺損直徑大小來選擇金屬夾和尼龍圈，將金屬鈦夾配合尼龍圈固定于胃壁缺損創(chuàng)面邊緣，多枚金屬鈦夾聯(lián)合尼龍圈自創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整對縫創(chuàng)面，收緊尼龍圈，形成層層對縫，更能有效閉合穿孔及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究對胃間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下治療時發(fā)生穿孔的17例患者采用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法進行閉合穿孔治療，穿孔均得到成功閉合，采用荷包縫合法封閉穿孔過程所需時間短，使用金屬鈦夾較少，術(shù)中并發(fā)癥少。術(shù)后有14例患者白細胞升高，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常，均未發(fā)生遲發(fā)性出血、胃壁再穿孔等并發(fā)癥。然而，本研究采用金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法閉合內(nèi)鏡下治療時發(fā)生的穿孔病例數(shù)較少，尚有待進一步研究。

綜上所述，金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩圈套器的荷包縫合法能有效地閉合胃間質(zhì)瘤行內(nèi)鏡下治療時發(fā)生的穿孔，具有操作難度低、時間短、并發(fā)癥少、縮短住院時間等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

[1] Toyokawa T, Inaba T, Omote S, et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: analysis of 1123 lesions[J]. J Gastroenterol Hepatol,2012,27(5):907-912.

[2] Iwashita C, Sakamoto H, Miura Y, et al. Esophageal endoscopic submucosal dissection using sodium hyaluronate is safe and effective[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol,2017,27:1-6.

[3] 任育宏,張志強,高鴻亮,等.經(jīng)胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(3):18-22.

[4] 江雪梅,韋 紅.胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡治療進展[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2014,5(3):2-3.

[5] 劉文婕,戴偉杰,劉 莉,等.162例胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療的臨床療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(4):298-301.

[6] Catalano F, Rodella L, Lombardo F, et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors: results from a retrospective cohort study[J]. Gastric Cancer,2013,16(4):563-570.

[7] 趙 飛,楊建民,徐啟順,等.早期消化道腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和外科手術(shù)治療的有效性和安全性Meta分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(9):912-918.

[8] 趙春玉, 黃留業(yè). 胃固有肌層間質(zhì)瘤消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療與腹腔鏡治療的比較分析[J]. 中國臨床實用醫(yī)學(xué),2015,6(4):13-15.

[9] Kamiya T, Joh T, Sollano JD, et al. Consensus of the present and prospects on endoscopic diagnosis and treatment in East asian countries[J]. Diagn Ther Endosc,2012,2012:808365.

[11] Isomoto H, Yamaguchi N, Minami H, et al. Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer[J]. Dig Endosc,2013,25(Suppl 1):29-38.

[12] Sohara N, Hagiwara S, Arai R, et al. Can endoscopic submucosal dissection be safely performed in a smaller specialized clinic?[J]. World J Gastroenterol,2013,19(4):528535.

[13] 周平紅,姚禮慶,泰新裕.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤[J] .中國醫(yī)學(xué)工程,2007,15(12):945-948-953.

[14] Kopelman Y, Siersema PD, Bapaye A, et al. Endoscopic full-thickness GI wall resection: current status[J]. Gastrointest Endosc,2012,75(1):165-173.