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        危重癥患者現(xiàn)場(chǎng)急救中氣管插管時(shí)機(jī)的探討

        2018-03-08 08:25:38磨書(shū)暉陸莉金
        微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2018年1期
        關(guān)鍵詞:時(shí)機(jī)插管成功率

        磨書(shū)暉 韋 靜 陸莉金

        (廣西南寧市第一人民醫(yī)院急診科,南寧市 530022)

        近年來(lái),氣管插管已經(jīng)成為了危重癥、瀕死患者的急救手段,但是氣管插管時(shí)機(jī)判斷、把握和選擇極為關(guān)鍵,關(guān)系到搶救成功率及醫(yī)療救治水平[1]。因此,急診科醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握氣管插管技術(shù)和急救相關(guān)理論知識(shí),才能提高現(xiàn)場(chǎng)搶救成功率,降低死亡率?,F(xiàn)將80例需要行氣管插管患者作為觀察對(duì)象,探討氣管插管時(shí)機(jī)的可行性和重要性,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料 選取我院急診科2012年至2017年收治的80例需行氣管插管術(shù)患者,其中男48例,女32例,年齡18~95(51.3±8.6)歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例,觀察組接受現(xiàn)場(chǎng)緊急氣管插管,對(duì)照組接回醫(yī)院后行氣管插管(延時(shí)氣管插管)。觀察組男25例,女15例,年齡18~95(55.8±20.9)歲;病因:慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期19例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例,心腦血管疾病11例,昏迷6例。對(duì)照組男23例,女17例;年齡19~92(53.8±10.6)歲;病因:COPD急性加重期16例,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例,烏頭堿藥酒中毒1例,心腦血管疾病10例,昏迷8例。兩組患者性別、年齡、病因等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法 出診前醫(yī)生通過(guò)電話(huà)大致了解病情,做出初步判斷,護(hù)士按需補(bǔ)充急救藥品和搶救器材。兩組按需遵醫(yī)囑建立靜脈留置針輸液通路、吸氧、吸痰、監(jiān)護(hù)的等基礎(chǔ)治療。

        1.2.1 對(duì)照組 未實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)氣管插管,僅根據(jù)病情行心肺復(fù)蘇術(shù),置入口咽通氣管,經(jīng)簡(jiǎn)易呼吸器-面罩給氧,即迅速離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),返回醫(yī)院后實(shí)施氣管插管術(shù)。

        1.2.2 觀察組 現(xiàn)場(chǎng)緊急實(shí)施經(jīng)口氣管插管術(shù)。方法:①物品準(zhǔn)備:把物品有序擺放,便于操作;②喉鏡:首選可視喉鏡,方便觀察聲門(mén),提高插管成功率;③藥物:對(duì)清醒或躁動(dòng)患者給予小劑量咪達(dá)唑侖注射液靜脈注射,注意速度緩慢,避免過(guò)快導(dǎo)致血壓下降;④體位:患者取平仰臥位,使口、咽、氣管呈一條軸線(xiàn),便于操作[2];⑤開(kāi)放氣道:護(hù)士清除氣道分泌物,術(shù)者左手持喉鏡從口腔右側(cè)放入,將舌體輕輕推向左側(cè),暴露聲門(mén),右手快速置入氣管導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管開(kāi)口斜面進(jìn)入聲門(mén)后,退出導(dǎo)絲少許,再送導(dǎo)管4~5 cm,抽出導(dǎo)絲,插管深度為軟管端與門(mén)齒的距離多2 cm[3],即氣管插管深度,女性21 cm,男性23 cm。觀察導(dǎo)管有無(wú)氣霧溢出,或用簡(jiǎn)易呼吸器送氣,觀察雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱(chēng),聽(tīng)診兩肺呼吸音清,確認(rèn)插管成功后向氣管導(dǎo)管囊內(nèi)注入空氣5~10 mL,使氣管和導(dǎo)管壁密閉,放入牙墊,退出喉鏡,妥善固定。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),接呼吸機(jī)輔助通氣,返回醫(yī)院繼續(xù)搶救治療。

        1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者從搶救開(kāi)始到轉(zhuǎn)出所需時(shí)間、氣管插管成功率、搶救成功率、死亡率、患者家屬滿(mǎn)意度等指標(biāo)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        觀察組除了2例因短時(shí)間內(nèi)未能完成氣管插管,加上病情進(jìn)展快,轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院搶救,其余38例插管成功接呼吸機(jī)輔助通氣,全部轉(zhuǎn)運(yùn)回本院,完善相關(guān)檢查收專(zhuān)科住院;對(duì)照組轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病情變化12例,其中6例在救護(hù)車(chē)上行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣并行心腹復(fù)蘇術(shù),4例置入口咽通氣管,2例以簡(jiǎn)易呼吸囊面罩加壓給氧,轉(zhuǎn)運(yùn)回我院,其余34例到院內(nèi)行氣管插管術(shù)接呼吸機(jī)輔助通氣,12例經(jīng)搶救未能恢復(fù)呼吸心跳死亡,其余28例收專(zhuān)科住院。

        兩組患者氣管插管時(shí)機(jī)效果比較,觀察組從搶救開(kāi)始到轉(zhuǎn)出所需時(shí)間少于對(duì)照組、死亡率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;搶救成功率、患者家屬滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者插管成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者氣管插管的效果比較

        3 討 論

        3.1 氣管插管的指征 氣管插管指征:①呼吸、心跳停止;②急性呼吸衰竭;③大量呼吸道分泌物需氣管插管氣管內(nèi)吸引;④中樞或周?chē)院粑ソ?,出現(xiàn)了插管指征時(shí),就要立即進(jìn)行氣管插管[4]。如需做人工呼吸加壓給氧、心肺復(fù)蘇術(shù);氣道梗阻的搶救, 防止嘔吐物、分泌物流入氣管, 需隨時(shí)吸除氣管內(nèi)分泌物,個(gè)別存在呼吸功能不全的患者,應(yīng)盡早氣管插管,以保持氣道暢通,為搶救成功贏得時(shí)間。

        3.2 氣管插管時(shí)機(jī) 當(dāng)患者出現(xiàn)垂危呼吸或呼吸暫停時(shí),就是心跳呼吸驟停的征兆, 此時(shí)是實(shí)施氣管插管的最佳時(shí)機(jī)[5]。臨床上,有些醫(yī)生難以判斷是否需要進(jìn)行氣管插管,還在猶豫之中,待病情急速惡化,此時(shí)搶救起來(lái)很被動(dòng)。因此,判斷病情發(fā)展趨勢(shì)比判斷插管適應(yīng)證更為重要,對(duì)未插管的危急重癥患者應(yīng)先考慮到有插管可能應(yīng)及早插管,不能待出現(xiàn)呼吸停止再行氣管插管,那就已經(jīng)失去最佳的搶救時(shí)機(jī)。尤其對(duì)顱腦損傷所致呼吸衰竭患者,選擇合理的氣管插管時(shí)機(jī)行機(jī)械通氣治療可解除呼吸道梗阻,保護(hù)大腦功能,改善低氧血癥、二氧化碳潴留,防止呼吸衰竭,是改善其預(yù)后的關(guān)鍵[6]。即使無(wú)明確氣管插管指征,醫(yī)生也應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行臨床分析。林可等[7]應(yīng)用APACHEⅡ系統(tǒng)對(duì)AOPP患者呼吸情況監(jiān)測(cè),認(rèn)為分值越高,氣管插管概率越高,早期予以保護(hù)性氣管插管,患者可能獲益更大。

        3.3 氣管插管的重要性 緊急氣管插管術(shù)是建立人工氣道的主要措施[8]。大多數(shù)危重患者在心跳驟停前都會(huì)出現(xiàn)垂危呼吸,使潮式、間歇呼吸等交替出現(xiàn),危重患者生命體征較為多變,搶救人員有限,轉(zhuǎn)運(yùn)途中存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性腦血管意外患者出現(xiàn)昏迷伴有嘔吐,嘔吐物誤吸、反流,影響呼吸功能等危險(xiǎn)。COPD急性加重期,長(zhǎng)期臥床,痰液黏稠,無(wú)力咳痰,呼吸微弱,低氧血癥。急性氣道梗阻等搬運(yùn)時(shí)可導(dǎo)致窒息,甚至呼吸停止,應(yīng)及早氣管插管,有效清除氣道分泌物,使氣道通暢,氧氣供給,保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。對(duì)于心臟驟停的患者,搶救的成功與開(kāi)始搶救時(shí)間有密切關(guān)系,4 min內(nèi)復(fù)蘇,成功率在50%以上,10 min以上復(fù)蘇,成功率幾乎為零[9]。顯然,把握好氣管插管時(shí)機(jī)是可行而且非常重要。從表1分析,兩組氣管插管時(shí)機(jī)效果比較,觀察組從搶救開(kāi)始到轉(zhuǎn)出所需的時(shí)間少于對(duì)照組,死亡率低于對(duì)照組,搶救成功率、患者家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)。本組2例氣管插管不成功,存在一定的客觀因素,比如現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、條件差,搶救人員有限,加上患者自身因素,如體型、頸短又粗、聲門(mén)暴露困難等。

        綜上所述,氣管插管技術(shù)無(wú)論現(xiàn)場(chǎng)急救還是院內(nèi)搶救都占有很重要的地位,但是氣管插管時(shí)機(jī)的把握和果斷實(shí)施成為臨床工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。危重癥患者搶救成功,與生活質(zhì)量與氣管插管時(shí)機(jī)、醫(yī)務(wù)人員選擇氣管插管的態(tài)度是息息相關(guān)的。因此,只要有氣管插管指征的危重癥患者應(yīng)及早實(shí)施氣管插管,力爭(zhēng)在呼吸、心跳停止前進(jìn)行,寧早勿晚,為下一步搶救創(chuàng)造條件,同時(shí)保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。

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