米日古力·依力哈木陸瑤+王慧

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗（BAL）治療支氣管擴(kuò)張（BE）合并感染的療效及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)、血清炎性指標(biāo)水平的影響。 方法 選取阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院于2015年1月～2016年12月收治的120例BE合并感染患者進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組60例患者采用基礎(chǔ)治療措施，治療組60例患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡下BAL方法治療。測(cè)定并比較兩組患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)和血清炎性指標(biāo)水平，療程結(jié)束后對(duì)比評(píng)價(jià)兩組的臨床療效。 結(jié)果 治療前，兩組的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，治療組的PaO2、PaO2/FiO2水平高于對(duì)照組（P < 0.05），PaCO2水平低于對(duì)照組（P < 0.05）；治療前，兩組的TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-23、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）的水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，治療組的IL-2水平高于對(duì)照組（P < 0.05），TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-23、TGF-β的低于對(duì)照組（P < 0.05）；治療后，治療組的顯效率（58.33%）高于對(duì)照組（41.67%）（P < 0.05）。 結(jié)論 支氣管擴(kuò)張合并感染患者的血清炎癥因子水平和血?dú)馑皆贐AL治療后得到明顯的改善，臨床效果較好值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；支氣管擴(kuò)張合并感染；血?dú)庵笜?biāo)；炎性指標(biāo)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（a）-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of bronchoalveolar lavage （BAL） on bronchiectasia（BE） with infection and its influence on the levers of blood gas indexes and serum inflammatory indexes. Methods From January 2015 to December 2016， 120 patients came from the First People′s Hospital of Aksu for treatment of BE with infection were selected as the study object. They were divided into groups by random number table. 60 patients of control group were treated with basic treatment measures， 60 patients of treatment group were treated with BAL under fiberoptic bronchoscope on the basis treatment of the control group. The blood gas indexes and serum inflammatory indexes of the two groups were measured before and after treatment， and the clinical efficacy was evaluated at the end of the course. The blood gas index， serum inflammatory index and clinical effective rate were compared between the two groups before and after treatment. Results Before treatment， the levels of arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and ]oxygenation index （PaO2/FiO2） in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）； after treatment， the levels of PaO2 and PaO2/FiO2 in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）， and PaCO2 was lower than that in the control group （P < 0.05）. Before treatment， the levels of TNF-α， Hypersensitivity C reactive protein （hs-CRP）， Interleukin -2 （IL-2）， IL-4， IL-23 and transforming growth factor-β （TGF-β） in the treatment group and the control group were not statistically significant （P > 0.05）； After treatment， the level of IL-2 in the treatment group was higher than that in the control group （P < 0.05）， and the levels of TNF-α， hs-CRP， IL-4， IL-23 and TGF-β in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the effective rate of the treatment group was 58.33%， which was higher than control group 41.67% （P < 0.05）. Conclusion Serum inflammatory factor levels and blood gas level of BE and infection can be improved after BAL treatment， it is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Fiberoptic bronchoscope； Alveolar lavage； Bronchiectasia with infection； Blood gas index； Inflammatory index

支氣管擴(kuò)張（BE）又稱(chēng)支氣管不可逆性擴(kuò)張，主要是指由于慢性氣道損傷致使支氣管管壁纖維化以及彈力組織破壞的疾病[1-2]，患者臨床表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳痰以及反復(fù)咯血等[3]。由于支氣管管壁受損，BE常合并感染，如果不及時(shí)治療可能會(huì)危及患者生命[4-5]?？股刂委熓悄壳爸委烞E合并感染的首選方法[6]，但由于經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥常導(dǎo)致病灶處細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，常規(guī)的吸氧和抗感染治療的局部病灶藥性濃度過(guò)低，整體治療效果欠佳，進(jìn)而導(dǎo)致患者遷延不愈[7]。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）是一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)的治療方法，可以直接接觸病灶，高效清除病灶的膿液和病原體，較好應(yīng)用敏感抗生素[8]。BE程度的主要指標(biāo)是血?dú)庵笜?biāo)，而評(píng)價(jià)感染程度的指標(biāo)是血清中炎性因子含量水平[9]。本文納入阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）近期收治的BE合并感染患者，部分患者基礎(chǔ)治療上加用BAL治療，探討其對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)、血清炎性指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)并監(jiān)督執(zhí)行，選取我院2015年1月～2016年12月收治的120例BE合并感染患者進(jìn)行研究。隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中對(duì)照組60例患者采用基礎(chǔ)治療措施，治療組60例患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡下BAL方法治療。對(duì)照組男40例，女20例；平均年齡（68.2±8.0）歲；平均病程（5.9±3.2）年；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓18例，冠心病3例；吸煙12例。治療組男37例，女23例；平均年齡（66.0±9.1）歲；平均病程（6.2±3.5）年；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓15例，冠心病1例；吸煙15例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①BE癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第8版中的標(biāo)準(zhǔn)[10]；②感染的診斷主要依據(jù)胸片及CT、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及痰培養(yǎng)等結(jié)果綜合診斷；③治療前獲得患者或家屬的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并免疫功能障礙；②伴有慢阻肺、支氣管哮喘、肺癌等其他肺部疾?。虎坶L(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行吸痰、抗感染和吸氧等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用BAL治療，具體方法如下：術(shù)前禁食時(shí)間≥6 h，禁水時(shí)間≥3 h，術(shù)前半小時(shí)給予阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020089）0.5 mg和地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020957）肌注10 mg，并使用2%利多卡因（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045249）對(duì)咽喉和鼻黏膜進(jìn)行表面麻醉，手術(shù)中用2%利多卡因?qū)獾辣砻媛樽?，邊麻醉邊插入支氣管鏡。在鼻導(dǎo)管吸氧下經(jīng)鼻或口進(jìn)鏡，先將支氣管鏡插入病變支氣管擴(kuò)張段，充分吸引痰液后，注入37℃生理鹽水并吸出，反復(fù)沖洗（每次注入20～50 mL，總量100～200 mL），最后吸凈生理鹽水。注藥時(shí)保持患側(cè)臥位，先注入2～5 mL的2%利多卡因，以減輕藥物刺激性，根據(jù)藥敏試驗(yàn)再給予敏感抗生素，注藥后繼續(xù)保持患側(cè)臥位30～60 min，隔天注1次藥，共治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo) 檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療后（治療2周）的血?dú)庵笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；對(duì)比兩組患者的治療前后的血清炎性指標(biāo)：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-23、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）的水平。

1.4.2 檢測(cè)方法 血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)：灌洗前后抽取兩組患者的動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)IRMA TRUPOINT）對(duì)各血?dú)庵笜?biāo)水平測(cè)定并記錄。血清炎性指標(biāo)檢測(cè)：分別于治療前及治療后2 d時(shí)抽取患者空腹外周靜脈血約5 mL，離心后取上清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)各血清炎性指標(biāo)水平，各檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)患者胸部CT、X線、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作出綜合判定：顯效：臨床癥狀消失，肺部濕性啰音消失、血?dú)庵笜?biāo)、血常規(guī)、炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)陰性，胸片顯示炎癥吸收；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部濕性啰音減少、血?dú)庵笜?biāo)、血常規(guī)、炎性指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)陰性，胸片顯示炎癥病灶部分吸收超過(guò)50%，PaO2≥90%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所緩解，肺部濕性啰音減少、血?dú)庵笜?biāo)、血常規(guī)、炎性指標(biāo)未能恢復(fù)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性，胸片顯示炎癥吸收不足50%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較，采用秩和檢驗(yàn)；P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)水平比較

治療前，兩組的各血?dú)庵笜?biāo)水平水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者PaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，PaCO2明顯降低（P < 0.01）；治療組的PaO2、PaO2/FiO2水平高于對(duì)照組（P < 0.05），PaCO2顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。endprint

2.2 兩組患者的血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組的各血清炎性指標(biāo)水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；治療后，治療組的IL-2水平高于對(duì)照組（P < 0.05），TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-23、TGF-β顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較

治療后，兩組患者治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥

兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅治療組出現(xiàn)1例支氣管痙攣，給藥后緩解，未出現(xiàn)繼發(fā)性感染、出血等其他并發(fā)癥。

3 討論

研究表明，BE合并感染的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)的炎癥因子和免疫調(diào)節(jié)指標(biāo)異常，這也提示在治療過(guò)程中要注意患者體內(nèi)相關(guān)因子的水平[11-12]。BE合并感染的首選治療方式是抗生素治療，但由于常規(guī)的抗生素用藥治療存在經(jīng)驗(yàn)性用藥，長(zhǎng)期濫用導(dǎo)致大量細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，給臨床的治療帶來(lái)極大難度[13-14]，并且支氣管管壁病變會(huì)纖維化并阻塞氣道，致使抗生素?zé)o法有效到達(dá)患病部位，降低了支氣管處抗生素的血藥濃度，進(jìn)而導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。BAL是一種直觀的相對(duì)無(wú)創(chuàng)的治療BE的方法，其能直接吸出阻塞氣道的痰栓，稀釋并引流局部潴留在支氣管的炎性物質(zhì)和致病菌，在一定程度上控制感染，并且可以對(duì)取出的分泌物進(jìn)行血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，為選擇合適的抗生素治療感染提供依據(jù)[15]。

在臨床中，控制感染并保護(hù)患者呼吸功能是BE合并感染患者治療的最終目標(biāo)。血?dú)庵笜?biāo)是指血液中的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2含量水平[16]，常用于判斷機(jī)體是否存缺氧及缺氧程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的各血?dú)庵笜?biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組的血?dú)庵笜?biāo)水平較對(duì)照組有明顯改善。張振安等[17]學(xué)者的相關(guān)研究中支氣管鏡下BAL治療的觀察組治療后的PaO2、PaO2/FiO2水平高于常規(guī)治療的對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組。與本研究的結(jié)果一致，說(shuō)明纖維支氣管鏡下BAL治療能改善患者血?dú)庵笜?biāo)水平，保護(hù)患者呼吸功能。這主要是因?yàn)槔w維支氣管鏡下BAL治療能直視氣道并清除氣管內(nèi)阻栓，減小了通氣阻力，從通氣換氣兩方面改善患者的呼吸功能，提高了PaO2，進(jìn)而避免二氧化碳潴留，降低了PaCO2，減輕了其對(duì)給患者帶來(lái)的負(fù)面影響。TNF-α是由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化及活化；患者全身狀態(tài)改變時(shí)，hs-CRP是最為敏感的指標(biāo)之一，患者的病情炎癥程度與其水平高低呈正相關(guān)；Th1/Th2為最具代表性免疫調(diào)節(jié)指標(biāo)，其中Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、TNF-β等細(xì)胞因子，該細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-23等細(xì)胞因子，該細(xì)胞主要調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組的各血清炎性指標(biāo)的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后治療組的各血清炎性指標(biāo)水平較對(duì)照組有明顯改善。鄭大煒[19]、溫輝等[20]學(xué)者對(duì)BE合并感染患者的分組研究中均發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)治療加BAL治療后患者的相關(guān)血清炎性指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于常規(guī)治療患者。說(shuō)明纖維支氣管鏡下BAL治療能改善患者血清炎性指標(biāo)水平，降低機(jī)體炎癥程度。這主要是由于纖維支氣管鏡下BAL治療方便提取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，能及時(shí)選擇敏感抗生素治療，對(duì)控制機(jī)體炎性反應(yīng)效果較好，可逐步減輕局部及全身炎性反應(yīng)，緩解患者的臨床癥狀。在總體水平上考察BAL治療BE合并感染的臨床療效顯示，治療組的顯效、有效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效情況明顯好于相應(yīng)對(duì)照組。這表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合BAL的治療方式要明顯優(yōu)于常規(guī)方法對(duì)BE合并感染的治療，可有效的緩解病情。針對(duì)BAL引發(fā)的并發(fā)癥，報(bào)道較少，但本研究仍對(duì)BAL治療BE合并感染的可能引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行了考察，結(jié)果兩組治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，這提示BAL在治療BE合并感染方面安全可靠，具有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的潛力。

綜上所述，BAL在治療BE合并感染方面安全有效，聯(lián)合抗生素治療可以更有效的控制支氣管擴(kuò)張合并感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜明明.支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期及急性加重期病原學(xué)特點(diǎn)及與氣道炎癥的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（23）：33-37.

[2] 李曉云，劉雙.支氣管擴(kuò)張病因的研究進(jìn)展[J].肺血管病雜志，2014，33（1）：124-126.

[3] 李雪琴.大容量全肺灌洗術(shù)治療支氣管擴(kuò)張11例臨床觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2013，13（7）：927-928.

[4] 彭紅星，曾玉蘭，馮伏先，等.支氣管擴(kuò)張合并感染患者纖維支氣管鏡下支氣管分泌物病原菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2017，17（2）：140-143.

[5] 張漫麗，張毅，李芳菲，等.支氣管擴(kuò)張合并感染的病原學(xué)及藥物敏感性分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2016，19（2）：240-243.

[6] 袁婧婧，關(guān)偉杰，李惠敏，等.吸入性抗生素治療成人支氣管擴(kuò)張癥的有效性與安全性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（1）：61-63.

[7] 胡志偉，汪忠鎬，吳繼敏，等.胃食管反流相關(guān)呼吸疾病及其外科治療策略[J].臨床誤診誤治，2013，26（7）：62-66.

[8] 楊東星，趙春香.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療重癥肺部感染的臨床效果及其對(duì)炎性因子的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（11）：32-35.

[9] 張麗娟，宋國(guó)斌，謝志杰，等.纖支鏡床旁輔助吸痰對(duì)重癥下呼吸道感染患者肺部通氣功能及血清炎性因子指標(biāo)水平的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，（A02）：1343-1343.

[10] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：120.

[11] 溫輝，楊穎，常海燕，等.支氣管擴(kuò)張合并感染患者血清和肽素及抑炎，致炎因子的變化研究[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，24（4）：452-453.

[12] 吳海洪，李冀，高芳蝶，等.肺泡灌洗聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦治療支氣管擴(kuò)張患者的臨床分析[J].疑難病雜志，2015，14（12）：1231-1234.

[13] 吳小玲，鄧治平，楊瑩，等.血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白在支氣管擴(kuò)張抗菌治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際呼吸雜志，2015， 35（19）：1468-1470.

[14] 申輝，韓明鋒，騰小寶，等.118例支氣管擴(kuò)張合并感染患者的病原學(xué)及藥敏分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（4）：466-468.

[15] 黃沛全，楊德茂，黃澤鴻.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療對(duì)急診重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（7）：998-1001.

[16] 唐文學(xué).纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危重患者的臨床療效[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（4）：400-403.

[17] 張振安，張風(fēng)林，董曉娜，等.支氣管鏡下肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染的療效研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2015， 12（12）：111-113.

[18] 鄧飛.清金化痰湯加味聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染療效及對(duì)血清炎性因子的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（11）：1190-1192.

[19] 鄭大煒.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療支氣管擴(kuò)張合并感染的療效[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（5）：491-493.

[20] 溫輝，楊穎，常海燕，等.肺泡灌洗治療對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染患者血清和肽素、降鈣素原及Th1 Th2的影響研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（9）：1580-1582.

（收稿日期：2017-09-19 本文編輯：董 雪）endprint