廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科(廣西 柳州 545005)

羅煥江 趙海波 陳 航 龍騰河

腸系膜缺血性疾病(Mesenteric Ischemia，MI)是臨床中較為常見的疾病，主要表現(xiàn)為腸道急性或慢性血流灌注不足、腸壁缺血壞死、腸管運動功能障礙等一系列綜合征。全身血液循環(huán)動力異常、疾病引起的腸壁缺血、腸系膜血管病變等均會引發(fā)這一疾病[1]。隨當(dāng)代生存年齡的增長、心血管疾病及自身免疫性疾病發(fā)病率增高的影響，腸系膜出血性疾病的發(fā)病率也不斷升高[2]。這一疾病臨床特異性征象較少，檢出率低，所以具有較高的病死率。選擇性腸系膜血管造影是診斷這一疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但無法觀察供血區(qū)腸管的情況，只能觀察腸系膜血管的堵塞及狹窄情況，且二維成像、前后組織重疊會造成一定的失真[3-5]，且其為有創(chuàng)檢查、手術(shù)費用、并發(fā)癥等增加了患者醫(yī)療成本，難以推廣應(yīng)用。我院對2016年10月～2017年4月在我院就診的100例腸系膜缺血性疾病患者進(jìn)行了雙源CT低劑量診斷的臨床研究，現(xiàn)將成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料選取2016年10月～2017年4月在我院就診的50例腸系膜缺血性疾病患者作為研究對象，納入觀察組，全部患者均行低劑量雙源CT腹部雙期血管成像檢查。其中男性37人，女性13人，年齡在33～76歲之間，平均(51.69±12.97)歲?；颊咂骄眢w質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.89±4.01)Kg/m2。選取同期行常規(guī)腹部強(qiáng)化掃描的50患者作為對照組。其中男性35例，女性15例，年齡在31～75歲之間，平均年齡(51.32±12.20)歲，平均BMI為(23.88±3.12)Kg/m2。兩組患者均無嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者，無含碘藥物或?qū)Ρ葎┻^敏史。

1.2 方法兩組患者均采用我院西門子雙源CT掃描機(jī)進(jìn)行診斷，平掃和注射對比劑后的雙期掃描參數(shù)一致。管電壓根據(jù)患者BMI進(jìn)行調(diào)整，從80～120kV不等，開啟自動調(diào)制電流。機(jī)架轉(zhuǎn)速為0.38s/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直1.2mm，螺距0.8，有效厚層為1.5mm，重建間隔1.0mm。平均掃描時間為6.7s。對比劑注射方法為：經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇(350mg/mL)，采用雙筒高壓注射器進(jìn)行注射，流率為3.5～4.5mL/s，根據(jù)患者BIM進(jìn)行調(diào)整。然后以相同流率注射30mL的生理鹽水。動脈期掃描采用人工智能觸發(fā)軟件，閾值為100HU，達(dá)到閾值后行6s屏氣準(zhǔn)備，啟動掃描程序，行動脈期掃描。靜脈期掃描延遲時間為50s，經(jīng)6s屏氣準(zhǔn)備后啟動掃描。掃描范圍為膈肌上緣至恥骨聯(lián)合水平，平均掃描長度為(26.67±4.53)cm。對照組注射方法與觀察組相同，平均掃描長度為(25.39±4.31)cm。

圖像處理：軟組織窗，kernal值設(shè)定為B31f，重建腹部動脈期、門脈期薄層軸位圖像。在工作站對腸系膜上動脈、下動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈等進(jìn)行多平面重組、曲面重組、容積再現(xiàn)和最大密度投影等圖像靶重組，顯示腹部動脈、靜脈血管。然后重組軸位及多平面重組腹部軟組織窗圖像。

1.3 觀察指標(biāo)由我院資深腹部放射科醫(yī)師在雙盲下對兩組患者重組圖像按3分法進(jìn)行主觀評分測量：3分：主動脈管壁顯示清晰，無運動偽影者；2分：圖像邊緣輕微模糊，有輕度運動偽影；1分：圖像邊緣模糊，有中度運動偽影；0分，運動偽影明顯，無法診斷。分析兩名醫(yī)師評價結(jié)果一致性，若一致性高則分析兩組圖像質(zhì)量差異。對比兩組患者診斷準(zhǔn)確率。分析兩組患者腸道情況，包括厚度變化、腹水、腸系膜滲出等，并分析不同病因和疾病進(jìn)展的腸缺血CT象征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次診斷全部100例患者均符合診斷要求，兩組患者個性參數(shù)(性別比、年齡、BMI)和掃描長度等無明顯差異，不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

經(jīng)放射科醫(yī)師雙盲獨立對兩組患者圖像質(zhì)量的主觀評分，診斷一致性較高，兩者無明顯差異(P＞0.05)；觀察組患者平均有效輻射劑量為(2.43±0.76)，對照組平均有效輻射劑量為(4.21±1.33)，觀察組明顯低于對照組(P＞0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

觀察組28例患者診斷為腸系膜缺血性疾病，動脈性病變21例，動脈粥樣硬化性斑塊造成的管腔狹窄12例，非動脈粥樣硬化栓塞9例。靜脈性病變7例。對照組29例患者診斷為腸系膜缺血性疾病，動脈性病變20例，動脈粥樣硬化性斑塊造成的管腔狹窄12例非動脈粥樣硬化栓塞9例。靜脈性病變8例。

動脈粥樣硬化性狹窄在影響學(xué)上顯示病變?yōu)檠芎透怪鲃用}管壁彌漫多發(fā)斑塊斑塊、管腔不規(guī)則狹窄、管腔偏心性軟斑塊等；非動脈粥樣硬化性栓塞表現(xiàn)為局限性動脈管腔內(nèi)充盈缺損，橫斷面表現(xiàn)靶征；靜脈性病變表現(xiàn)為腸系膜靜脈栓塞，靜脈管腔內(nèi)不規(guī)則充盈。見圖1-5。

以血管造影檢查及手術(shù)結(jié)果判斷，兩組診斷腸系膜血管性病變準(zhǔn)確率為100%。

3 討 論

3.1 腸系膜缺血性疾病預(yù)后因素腸系膜缺血性疾病早期主要表現(xiàn)為與體征不符的腹痛癥狀，容易漏診以致延誤治療。根據(jù)病因，這一疾病可分為急性腸系膜動脈栓塞、急性腸系膜靜脈血栓及非阻塞性腸缺血等?；颊哳A(yù)后受癥狀發(fā)展、缺血原因及治療時機(jī)和手段的影響較大，其中早期有效的治療是影響預(yù)后的最主要因素，可極大的降低病死率，因此提高這一疾病診斷的準(zhǔn)確率是治療的關(guān)鍵[6]。

表1 兩組個性參數(shù)、掃描長度對比

表2 兩組患者圖像質(zhì)量評分及輻射劑量參數(shù)對比

圖1-5 動脈粥樣硬化性狹窄在影響學(xué)上顯示病變?yōu)檠芎透怪鲃用}管壁彌漫多發(fā)斑塊斑塊、管腔不規(guī)則狹窄、管腔偏心性軟斑塊等；非動脈粥樣硬化性栓塞表現(xiàn)為局限性動脈管腔內(nèi)充盈缺損，橫斷面表現(xiàn)靶征；靜脈性病變表現(xiàn)為腸系膜靜脈栓塞，靜脈管腔內(nèi)不規(guī)則充盈。

3.2 影像學(xué)檢查方法比較腸系膜缺血性疾病的臨床表現(xiàn)和血生化檢查特異性不明顯，所以當(dāng)前影像學(xué)是檢查這一疾病的主要方法。

多普勒血流顯像簡便易行，主要通過腸道內(nèi)容情況、腸管活動度、腸管積液等推斷患者疾病情況[7]，同時多普勒血流顯像對血流信號具有較高的敏感性，能觀察狹窄血管內(nèi)血流狀況、填充情況，進(jìn)而判斷有無渦流。但這一方法無法回顧性分析，檢查結(jié)果受檢查窗、腸脹氣、操作者經(jīng)驗等多種因素影響，不具穩(wěn)定性[8]。核磁共振檢查在多角度成像方面具有極大的優(yōu)勢，可消除腹腔脂肪等高信號的影響，但核磁共振檢查空間分辨率較低，對低級較小的病變敏感度低，檢查時間長，患者耐受性差，影響了推廣使用[9]。血管造影檢查具有極高的準(zhǔn)確性，空間分辨率且對細(xì)小血管敏感，同時可進(jìn)行靶向治療或放置血管支架，起到輔助治療作用；但血管造影費用較高，操作難度大，術(shù)后具有一定的并發(fā)癥甚至死亡危險，且只能檢測血管病變，無法評估腸管缺血程度，所以診斷應(yīng)用范圍有限[10]。

多螺旋CT血管成像可獲得較好的各向同性圖像，具備功能強(qiáng)大的后期處理能力，可多角度觀察血管走向、狹窄范圍和程度[11]，增強(qiáng)掃描后，不僅清晰度大為增強(qiáng)，還可同時觀察供血區(qū)腸道情況、腹腔臟器情況等。掃描速度快，能獲得動靜脈雙期掃描圖像。雙源CT指的是具有兩套X線球管和探測系統(tǒng)的檢測設(shè)備。掃描速度快，7s內(nèi)可完成整個腹部的掃描，所以能獲得整個腹部血管內(nèi)對比劑充盈高峰期的原始斷面圖像。在后期圖像處理方面，可獲得清晰的多角度MPR重組圖像、準(zhǔn)確的三維立體圖像，在測量血栓位置、狹窄血管長度、程度、辨別急腹癥原因等方面具有較高的優(yōu)勢，同時無創(chuàng)、費用較低，具備推廣使用的條件。

3.3 雙源CT低劑量診斷腸系膜缺血性疾病的臨床價值雙源CT腹部血管成像一般采用動脈期觸發(fā)掃描，時間在30s以內(nèi)，靜脈期掃描時間在60s以內(nèi)，可清晰的顯示包括腸系膜上動脈、下動脈、雙腎動脈等在內(nèi)的腹部主動脈及主要分支。靜脈期掃描可顯示門脈系統(tǒng)圖像，獲得較為全面的信息，便于推測造成腸系膜缺血性疾病的原因。其無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確獲得了醫(yī)師及患者的好評，但出于對輻射劑量的考慮，這一方法在早期診斷中應(yīng)用不廣。本次研究中首先根據(jù)患者的身體質(zhì)量指數(shù)調(diào)整了kV值，降低輻射量。采用大螺距，縮短掃描時間，近一步降低輻射劑量。通過比較發(fā)現(xiàn)，雖然研究組圖像質(zhì)量略微降低，但不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在劑量幅度上有大幅降低。本次研究中，兩組患者個性參數(shù)(性別比、年齡、BMI)和掃描長度等無明顯差異，不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者圖像質(zhì)量的主觀評分，診斷一致性較高，兩者無明顯差異(P＞0.05)；觀察組患者平均有效輻射劑量為(2.43±0.76)，對照組平均有效輻射劑量為(4.21±1.33)，觀察組明顯低于對照組(P＞0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。以血管造影檢查及手術(shù)結(jié)果判斷，兩組診斷腸系膜血管性病變準(zhǔn)確率為100%。表明雙源CT低劑量診斷腸系膜缺血性疾病在準(zhǔn)確性上并無影響，在輻射劑量方面有大幅降低。

綜上所述，雙源CT低劑量診斷腸系膜缺血性疾病具有較高的準(zhǔn)確性，同時降低了輻射劑量，具有推廣價值。

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