韓紅娟 任小華 吳浩 蔣芳 牟雁東(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科,四川 成都 610072)

正畸治療中會(huì)遇到很多骨性II類患者，由于排斥正頜外科手術(shù)而采用正畸代償治療。對(duì)于該類患者的治療策略[1]多為平整Spee曲線，打開(kāi)咬合，前移下頜來(lái)獲得一個(gè)相對(duì)正常的外貌，對(duì)于正畸代償治療是否能大幅前移下頜改善患者容貌，患者髁突關(guān)節(jié)區(qū)是否有對(duì)應(yīng)的代償能力一直是臨床醫(yī)師探討的課題[2]。尤其臨床醫(yī)師對(duì)骨性II類高角患者的下頜的前移代償治療更是如履薄冰。本課題組對(duì)60例未經(jīng)正畸治療的骨性II類患者的髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比研究，為臨床治療該類患者進(jìn)行指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013～2016年于四川省人民醫(yī)院口腔正畸科就診的男性患者共60名，骨性II類高角患者33名(HG組)，平均年齡(17.5±2.3)歲，滿足∠ANB≥5。且∠SN-MP≥40。；骨性II類均角患者27名(AG組)，平均年齡(16.8±3.2)歲，∠ANB≥5。，40。>∠SN-MP≥30。。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)關(guān)節(jié)彈響疼痛，張口受限等關(guān)節(jié)癥狀；無(wú)既往正畸史,側(cè)位片重疊良好；無(wú)外傷史及先天性全身性疾??；無(wú)多生牙以及頜骨畸形；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)并患者簽署治療同意書。本研究為了排除性別對(duì)測(cè)量結(jié)果影響，使檢測(cè)結(jié)果更加客觀，故研究對(duì)象均選擇健康年輕男性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均拍攝薛氏位片,關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量采用張震康測(cè)量法。每張關(guān)節(jié)片由同一個(gè)醫(yī)師描記關(guān)節(jié)頭影像于硫酸薄膜紙上，包括關(guān)節(jié)窩和髁突外形按圖1圖示測(cè)量，測(cè)量數(shù)據(jù)3次取平均值，見(jiàn)圖1。

圖1 關(guān)節(jié)前間隙f1-f2，關(guān)節(jié)上間隙u1-u2，關(guān)節(jié)后間隙b1-b2

Figure1AnteriorTMJspacef1-f2,superiorTMJspaceu1-u2,posteriorTMJspaceb1-b2

注：關(guān)節(jié)上間隙(u1-2)：以關(guān)節(jié)片底片上緣為水平基準(zhǔn)線 L，通過(guò)關(guān)節(jié)窩最上緣點(diǎn) u1 作其垂線 u，與髁突上緣交于點(diǎn) u2，測(cè)量 u1-u2 的距離；關(guān)節(jié)前間隙(f1-2)：通過(guò)關(guān)節(jié)前部間隙最狹窄處作斜線 f與水平基線L成45度角，與關(guān)節(jié)窩前斜面和髁突前緣交于f1,f2兩點(diǎn)，測(cè)量 f1-f2 的距離；關(guān)節(jié)后間隙(b1-2)：通過(guò)關(guān)節(jié)前部間隙最狹窄處作斜線 b與水平基線L成45度角，與關(guān)節(jié)窩后斜面和髁突后緣交于f1,f2兩點(diǎn)，測(cè)量 f1-f2 的距離；髁突相對(duì)位置 (R)=( 后間隙 -前間隙) /( 后間隙 +前間隙) ,正值表示髁突前位,負(fù)值表示髁突后位, 0表示髁突居中

1.2.2 由同一高年資放射人員采用KODAK9000C數(shù)碼X光機(jī)進(jìn)行X線頭影測(cè)量拍攝頭側(cè)位片，拍攝參數(shù)80KV、10mA、500ms、55.15mGy/m2，所攝側(cè)位片經(jīng)兩名正畸?？漆t(yī)師檢查認(rèn)為重疊良好，關(guān)節(jié)頭及關(guān)節(jié)窩影像清晰可辨才予以采用，所有側(cè)位片采用KODAK9000C數(shù)碼X光機(jī)自帶側(cè)位片測(cè)量軟件測(cè)量以下反映骨性II類患者上、下頜骨形態(tài)的項(xiàng)目，見(jiàn)圖2.

圖2 Figure 2 X線頭影側(cè)位片F(xiàn)igure 2 X-ray cephalic lateral film

注：測(cè)量角度：①腭平面下頜平面交角∠PP-MP 。②下頜平面角∠SN-MP。③合平面角∠OP- SN。④下后牙槽高度(下頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)到下頜平面的垂直距離L6c- MP)。⑤上后牙槽高度(上頜第一磨牙近中頰尖點(diǎn)到上腭平面的垂直距離 U6c-PP)。⑥上齒槽座角∠SNA。⑦上下齒槽交角∠ANB。⑧下頜角∠Ar-Go-Me。⑨下頜升支長(zhǎng)Co-Go。⑽下齒槽座角∠SNB 。⑾下頜體長(zhǎng)Go-Gn(本研究中下頜平面MP采用GoGn連線)其中 ④⑤⑨⑾為線距測(cè)量，其余為角度測(cè)量

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)間隙及髁突相對(duì)位置比較 兩組髁突位于關(guān)節(jié)窩中的位置測(cè)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 R=0.02)；髁突相對(duì)位置基本居中，但HG組關(guān)節(jié)前后間隙均大于AG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者頭影測(cè)量比較 下頜升支長(zhǎng)度HG組明顯小于AG組(P<0.05);下頜體長(zhǎng)GoGn HG組明顯短于AG組(P<0.05)；下頜角∠ArGoMe HG組明顯大于AG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；腭平面下頜平面交角(∠PP-MP)，HG組上下頜骨平面明顯成發(fā)散趨勢(shì)，該值大于AG組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；上后牙槽高度，HG組明顯高于AG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；牙合頜平面與前顱底平面夾角(∠OP-SN)HG組呈明顯的后下旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)間隙及髁突相對(duì)位置的測(cè)量Table 1 Joint clearance and condylar relative position

注：HG組比較，①P<0.05

表2 X線頭影測(cè)量項(xiàng)目Table 2 Cephalometrics measurement

注：與HG組比較，①P<0.05；與HG組比較，②P<0.001

3 討論

健康成人的顳頜關(guān)節(jié)中大多髁突是位于中位的，關(guān)節(jié)上間隙最寬，后間隙次之，而前間隙略小于后間隙[3-5]。本研究采用直觀明了的張震康測(cè)量法。結(jié)果顯示髁突在兩組患者中基本中位，微靠前,實(shí)際測(cè)量中除了髁突中位外，靠前和靠后的髁突相對(duì)關(guān)系均有表現(xiàn)，只是大多數(shù)居中略靠前。李晨[6]等采用CBCT 影像重建骨性 II 類高角成年女性顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)顯示，較均角骨性I類對(duì)照組來(lái)說(shuō)，前者關(guān)節(jié)后間隙較后者大。本研究中骨性 II 類男性患者無(wú)論高角還是均角，關(guān)節(jié)后間隙均較前間隙略大，髁突位置居中略靠前，與其結(jié)果類似，出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因可能為骨型II 類患者功能代償所致，具體原因還需要進(jìn)一步研究。本研究中顯示骨型II 類高角組前后間隙均大于骨型II 類均角，分析原因可能為前者咀嚼肌力小，對(duì)關(guān)節(jié)窩的功能刺激不如后者導(dǎo)致關(guān)節(jié)窩形態(tài)寬淺。Arnett[7]認(rèn)為，較大的髁突在行使咀嚼功能時(shí)更為穩(wěn)定，髁突和關(guān)節(jié)窩匹配度更高，此類髁突抵抗移位發(fā)生的能力更強(qiáng)。相反，小的髁突在咬合變化時(shí)提供的支持不夠，與關(guān)節(jié)窩的連接松散，更容易發(fā)生移位[8-10]。本研究從另一方面證實(shí)上述觀點(diǎn)，寬淺關(guān)節(jié)窩對(duì)髁突的匹配度不強(qiáng)，源于咀嚼功能刺激不足，反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致咀嚼效率低，形成不良循環(huán)，加劇下頜骨的后下生長(zhǎng)趨勢(shì)。

骨性II類患者形成的機(jī)制有上頜發(fā)育過(guò)度伴或不伴下頜發(fā)育不足; 上頜前移伴或不伴下頜后退；單純下頜后退或發(fā)育不足[11-12]。因此，針對(duì)上述機(jī)制，臨床代償治療的策略多為：抑制上頜發(fā)育，遠(yuǎn)中移動(dòng)上牙列，促進(jìn)下頜發(fā)育，促進(jìn)下牙列近中移動(dòng)。本研究中顯示骨型II類高角男性患者的關(guān)節(jié)前后間隙較均角患者大，提示關(guān)節(jié)窩寬淺[13]。因此，對(duì)于此類患者前移下頜的治療手段要考慮到關(guān)節(jié)區(qū)適度的改建能力，否則將會(huì)形成雙重咬合。提示在高角患者青春高峰前期進(jìn)行功能矯形治療時(shí)不要一味過(guò)度前伸促進(jìn)下頜發(fā)育，一定要注重患者的咀嚼功能，尤其使咀嚼肌加強(qiáng)[14-15]，盡量采取能有效增強(qiáng)咀嚼功能的矯治方式和矯治器來(lái)達(dá)到穩(wěn)定有效的治療效果。

發(fā)現(xiàn)對(duì)于骨型II類患者中下頜骨形態(tài)有所不同，高角患者較均角患者顯示了明顯的下頜支下頜體的發(fā)育不足，牙合平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)明顯，上后牙槽高度明顯增加[16-17]。因此，對(duì)于此類患者矯治從開(kāi)始就要控制好上后牙槽高度以及牙合平面，使后者逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，減小上下頜骨交角，使患者盡量呈現(xiàn)較美觀的外貌[18-19]。

4 結(jié)論

年輕成年骨性II類患者顳頜關(guān)節(jié)中髁突相對(duì)關(guān)系位中微靠前，但高角者關(guān)節(jié)窩寬淺，故代償治療中不益過(guò)度前移，防止雙重咬合。骨性II類高角患者的代償治療較均角者，更要注意控制上后磨牙高度，減小牙合平面的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，減小上下頜骨的開(kāi)張性生長(zhǎng)，并加強(qiáng)咀嚼肌功能訓(xùn)練，以期達(dá)到結(jié)果美觀和協(xié)調(diào)穩(wěn)定的功能。

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