王曉妮 李偉芳 曹偌齊康改娟(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院 .手足顯微骨科 .康復科 .骨傷三科， 陜西 寶雞 700)

手是人類從事生活、生產的重要部位，暴露機會多, 損傷的發(fā)生率較高[1], 其中手指皮膚脫套傷是手部較為嚴重的損傷, 處理難度大, 并發(fā)癥多[2]。負壓封閉引流技術(vacuun sealing drainage,VSD)不僅可減少創(chuàng)面大量滲液、加速創(chuàng)面愈合[3], 而且解決了傳統(tǒng)治療方法所引發(fā)的工作量大，并發(fā)癥不易控制等問題[4], 已經在四肢、軀干的大面積損傷中廣泛應用[5]。針對手部面積小、活動量大、不平坦等特點, 我科對負壓材料根據(jù)手指情況進行修剪利用的同時, 加強了VSD引流管的技術操作, 在預防手指脫套傷創(chuàng)面感染方面取得了較好的臨床效果, 現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月～2016年12月期間我院手足顯微骨科182例住院治療患者, 按治療的先后順序隨機分為對照組、觀察組, 每組各91例。觀察組: 男63例, 女28例；年齡20～53歲, 平均(36.1±7.54)歲。致傷原因: 重物擊傷26例, 車禍傷19例, 傳送帶致傷11例, 刀具割傷22例, 其他原因13例；傷后 0.6～11.3h就診, 平均(3.2±1.34)h；平均缺損范圍 (5.5±1.43)cm2。對照組: 男64例, 女27例；年齡19～56歲, 平均(36.2±7.21)歲。致傷原因: 重物擊傷24例, 車禍傷17例, 傳送帶致傷13例, 刀具割傷26例, 其他原因11例；傷后 0.5～11.1h就診, 平均(3.3±1.21)h；平均缺損范圍 (5.4±1.39)cm2。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及就診時間等方面比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組和觀察組患者在VSD的應用中均給予常規(guī)護理措施, 嚴密觀察敷料及管路通暢情況, 如發(fā)現(xiàn)特殊情況, 及時報告醫(yī)師給予處理。觀察組患者在此基礎上, 加強對VSD引流管的固定、負壓情況監(jiān)測、管道通暢巡查及異常情況判斷等方面。

1.2.1 嚴格檢查引流管各銜接及密封處, 確保各連接處銜接緊密牢靠，對VSD引流管與傷口、負壓引流瓶、Y型接口3個重要的連接點要進行認真檢查, 確保各接口處銜接牢靠。在治療過程中, 不僅要對上述3個接口銜接情況進行動態(tài)檢查, 而且要注意觀察敷料邊緣有無掀起或松動, 如有異常立即用同類型透明敷料進行補充固定。通過動態(tài)巡查確保各連接處銜接緊密牢靠且無漏氣。

1.2.2 動態(tài)檢查負壓情況, 根據(jù)需求及時調節(jié)負壓。有效負壓是引流通暢的動力之源, 只有保持持續(xù)有效的負壓狀態(tài), 才能起到良好的引流功效。負壓如果過大, 淋巴液吸出體外, 造成淋巴漏, 影響局部血液循環(huán), 創(chuàng)口愈合不良[6]。壓力過小, 起不到引流作用, 負壓應維持0.02～0.04Mpa, 比四肢其他部位的0.04～0.06Mpa[7]略低。如出現(xiàn)局部組織顏色青紫, 毛細血管充盈反應不明顯, 則提示血供不暢, 吸引壓力過大[8], 應立即對負壓進行調整, 以確保引流管道通暢和壞死組織順利排出。

1.2.3 確保引流通暢 根據(jù)術后不同階段引流液顏色、性質、氣味和量的特點, 進行動態(tài)觀察、分析、評估, 出現(xiàn)異味應考慮感染情況, 始終保持引流管順直不打折, 發(fā)現(xiàn)引流物沉積于引流管壁時, 要及時用生理鹽水間斷沖洗, 避免管道堵塞。對引流液開展細菌培養(yǎng)、藥敏試驗, 根據(jù)試驗檢測結果合理選擇抗生素, 以提高抗感染效果。

1.2.4 嚴格遵循引流瓶更換或結束負壓引流程序 每天更換1次引流瓶, 每次更換引流瓶前應先阻斷壓力, 關閉近端引流管, 嚴格執(zhí)行無菌操作。當不能吸出滲出液, 創(chuàng)口處管型消失時, 應及時更換引流瓶, 確保可繼續(xù)吸出滲出液。更換或者結束負壓引流時, 應先向引流管內注入適量生理鹽水, 15～30 min之后揭開敷料, 避免對創(chuàng)面造成損傷[9]。

1.2.5 活動性出血判定 做好引流液顏色和數(shù)量的觀察記錄, 術后若發(fā)現(xiàn)引流管持續(xù)出現(xiàn)多量鮮紅色血液, 通常提示創(chuàng)面有活動性出血, 應及時打開敷料, 立即止血。

1.2.6 保持手部位置合適 使用軟枕抬高患者手部10～15cm, 保持引流瓶低于患指, 觀察患手的末梢血液循環(huán)情況, 監(jiān)測手指的皮膚溫度、顏色、動脈搏動情況、腫脹程度, 防止肢體血液循環(huán)障礙。針對手部易活動的特點對引流管在前臂二次固定, 防止手部活動造成引流管打折、受壓、連接部松動, 以利于血液的回流, 減少患肢腫脹。

1.2.7 感染觀察 動態(tài)觀察體溫、血常規(guī)、C-反應蛋白、血沉等臨床體征和指標變化, 若發(fā)現(xiàn)感染性指標持續(xù)升高, 應考慮傷口創(chuàng)面引流無效或感染進一步加重的風險, 及時通知醫(yī)生, 做進一步處置。

1.3 效果評價 ①感染控制優(yōu): 創(chuàng)面新鮮、干燥, 無滲液、無膿性分泌物, 達到二期植皮、縫合或皮瓣轉移術的要求；感染控制良: 創(chuàng)面肉芽組織新鮮, 有滲出, 需更換敷料；感染控制差: 創(chuàng)面擴展、無肉芽組織生長, 有膿性分泌物滲出。②記錄術后負壓引流情況及術后至二期手術住院天數(shù)。③患者及家屬滿意度調查?？剖易孕性O計滿意度調查表, 出院時開展調查。內容有病室環(huán)境、護理質量、服務態(tài)度、技術水平等方面, 每個問題分為滿意(10分)、較滿意(7.5分)、一般(5分)、不滿意(2.5分), 滿分 100 分, ≥90分為滿意。 問卷內容的信度系數(shù)0.87, 效度系數(shù)0.96。

1.4 統(tǒng)計學分析 資料經整理核對后, 采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用t檢驗, 計數(shù)資料采用2檢驗, 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創(chuàng)面感染情況 觀察組患者創(chuàng)面感染率較對照組患者創(chuàng)口感染率低, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面感染情況[n，(×10-2)]Table 1 Wound infection in both groups

2.2 兩組患者VSD更換次數(shù)及住院時間 觀察組患者的住院時間和VSD更換次數(shù)均優(yōu)于對照組, 上述兩項指標之間比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

Table2ThenumberofVSDreplacementandthelengthofhospitalstay

組別nVSD更換次數(shù)(次)住院時間(d)觀察組913 5±1 28 7±3 1對照組916 3±2 912 8±3 4t2 438 50P<0 05<0 05

2.3 兩組患者護理工作滿意度比較 觀察組患者和家屬對護理工作的滿意度均高于對照組, 兩組之間比較, 差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3兩組護理工作滿意度比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofnursingjobsatisfactioninthetwogroups

組別n患者滿意率家屬滿意率觀察組9195 6097 80對照組9183 5287 91χ27 116 71P<0 05<0 05

3 討論

皮膚撕脫傷患者伴隨嚴重軟組織損傷, 創(chuàng)面污染較為嚴重, 一直是臨床工作中經常遇到的問題[10-11]。創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療方法是換藥和持續(xù)灌注沖洗等。但對于創(chuàng)面大、感染重、感染時間長、甚至并發(fā)潛行竇道的情況, 傳統(tǒng)治療方法往往不能獲得滿意的治療效果。 治療過程中可能還會加重病情, 導致骨骼、肌腱壞死。且長期、頻繁的換藥加重患者經濟負擔和多重感染的發(fā)生率[12]。90年代初期, VSD開始應用于四肢感染性創(chuàng)面治療, 并取得明顯療效, 已經成為目前治療各種感染性傷口、各種創(chuàng)傷、難治性創(chuàng)面最為有效的方法之一[13], 此項技術能及時有效地清除滲液, 減輕水腫, 改善組織血供, 抑制細菌繁殖, 促進肉芽組織生長和上皮化速度, 縮短創(chuàng)面愈合時間[14]。

軟組織缺損的治療方法主要以修復為主, 而創(chuàng)面感染不僅影響最終修復效果, 甚至會導致修復失敗的常見并發(fā)癥。 因此, 對于感染的控制是修復術后的重要環(huán)節(jié)[15]。VSD技術一方面使創(chuàng)面處于負壓引流狀態(tài), 另一方面引流物可通過引流管及時被引出, 能有效防止污染及交叉感染[16-17]。VSD引流管的正確護理對于控制感染、促進創(chuàng)面愈合尤為重要[3]。在臨床實踐過程中, 護理操作人員調試 VSD 負壓大小不當或中斷、引流管堵塞、更換 VSD 引流瓶與連接管錯誤等問題時有發(fā)生[18-19], 對VSD治療效果產生了一定的影響。我們在VSD治療過程中, 針對VSD治療中的常見和易發(fā)問題進行了梳理, 并對護理工作提出了新的、更高的要求。 不僅要求護士做好傳統(tǒng)性、常規(guī)性護理工作, 而且要根據(jù)VSD治療特點, 加強對VSD引流管的重點護理和異常情況的觀察處置, 對各種風險因素進行分析評估, 及時有效地排除各種風險因素。結果顯示, 觀察組患者創(chuàng)口感染3例, 明顯低于對照組的10例。上述結果顯示, 科學有效的引流管護理, 極大降低了手指脫套傷患者術后感染的幾率。

統(tǒng)計結果顯示, 觀察組患者VSD更換次數(shù)及住院時間均明顯優(yōu)于對照組, 這與王宇飛等[20]的研究報道一致；觀察組患者和家屬對護理工作的滿意度均高于對照組(P<0.05), 這與張華等[21]文獻報道相同。此結果表明, 通過對VSD負壓引流管的有效管護, 減少了VSD更換次數(shù)、縮短了患者住院時間, 減輕了患者痛苦和經濟負擔的同時也減少了護士的工作量, 提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。我們分析認為, 此結果可能與引流管的管護加強后, 杜絕了引流管的打折、阻塞及漏氣情況的出現(xiàn), 負壓適當、持續(xù), 引流通暢, 引流效果得到提升, 從而減少了VSD更換的次數(shù)。良好的引流效果減少了創(chuàng)面的感染幾率, 促進了創(chuàng)口愈合, 并使住院時間大為縮短。護士優(yōu)質專業(yè)的服務, 確保了治療質量, 獲得了患者及家屬的認可。疼痛可能影響皮瓣的血運狀況和皮瓣成活率[22], 我們在實踐中體會到, 手指部的神經豐富, 對疼痛非常敏感, 負壓過大會引發(fā)疼痛加劇, 不利于創(chuàng)口的愈合, 手指部血管較細, 循環(huán)能力相對較差, 負壓引流的壓力應適當小于四肢其他部位的脫套傷, 以減輕疼痛對皮瓣血運的影響, 提高皮瓣的成活率, 促進創(chuàng)口愈合。

4 結論

VSD負壓引流管的有效管護, 可降低手指脫套傷患者傷口創(chuàng)面的感染率, 減少VSD更換次數(shù)、縮短患者住院時間, 減輕護士工作量和患者的經濟負擔, 并贏得了患者及家屬的信任。同時, VSD的護理是一個系統(tǒng)性工作, 應在VSD治療的臨床護理實踐中不斷探索, 并形成一個規(guī)范、成熟的護理流程與操作規(guī)范, 可為臨床提供指導。

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