彭娟 錢婷婷 朱梅 王菲(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，云南 昆明 650034)

目前臨床治療單純腎囊腫首選經(jīng)皮穿刺抽吸硬化術(shù), 具有微創(chuàng)、價(jià)格低廉特點(diǎn)[1], 主要是經(jīng)由某種方式將硬化劑注射至病灶局部, 對(duì)損傷血管內(nèi)皮直接作用, 促血栓、組織纖維化形成, 替代病理性血管達(dá)到治療的目的[2]。既往臨床常采取無(wú)水乙醇作為腎囊腫治療硬化劑, 效果明顯, 但易出現(xiàn)心悸、惡心等不良反應(yīng)。近年來(lái)隨著硬化劑的不斷研發(fā)及影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用, 超聲或CT診斷并引導(dǎo)注射聚桂醇泡沫硬化劑成為腎囊腫治療熱點(diǎn)[3-4], 其療效不僅與無(wú)水乙醇類似, 且不良反應(yīng)少, 安全性高。較多研究偏向于通過(guò)與無(wú)水乙醇比較, 證明聚桂醇泡沫硬化劑治療肝腎囊腫的療效及安全性, 而少有關(guān)于聚桂醇泡沫硬化劑不同制作方法對(duì)腎囊腫治療效果影響的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究主要分析不同方法制作聚桂醇泡沫硬化劑治療腎囊腫(直徑>5cm)的影像學(xué)療效, 以選擇最佳制作方法, 提高治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年9月～2015年8月收治的腎囊腫患者60例, 根據(jù)患者意愿、聚桂醇泡沫硬化劑不同制作方法將其分為A(Monfreux法, 15例)、B(Tessari法, 25例)、C(Tessari/DSS法, 20例)3組。A組中男10例, 女5例；年齡平均(54.35±14.20)歲；囊腫直徑平均(7.25±1.03)cm；囊腫部位: 腎上極4例, 腎中下級(jí)11例；有腎區(qū)脹痛、不適感癥狀者5例。B組中男16例, 女9例；年齡平均(54.60±13.24)歲；囊腫直徑平均(7.26±1.00)cm；囊腫部位: 腎上極6例, 腎中下級(jí)19例；有腎區(qū)脹痛、不適感癥狀者8例。C組中男13例, 女7例；年齡平均(54.85±13.74)歲；囊腫直徑平均(7.28±1.02)cm；囊腫部位: 腎上極4例, 腎中下級(jí)11例；其中表現(xiàn)出腎區(qū)脹痛、不適感癥狀者6例。對(duì)比3組年齡、囊腫直徑、部位等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。符合納入標(biāo)準(zhǔn): ①超聲、CT檢查顯示腎囊腫直徑>5cm。②均選擇聚桂醇泡沫硬化治療, 知情并簽訂同意書(shū)。③年齡40～85歲。④均為單純腎囊腫。⑤臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ①肝腎功能嚴(yán)重障礙、相關(guān)藥物禁忌癥。②拒絕經(jīng)皮穿刺硬化治療。③器質(zhì)性病變、凝血機(jī)制障礙。④因嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他原因中途退出研究者。

1.2 方法 所有患者均于超聲引導(dǎo)下行聚桂醇泡沫硬化劑治療, 儀器為飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率3.5～5.0MHz。泡沫硬化劑制作如下: A組: Monfreux法制作聚桂醇泡沫硬化劑, 通過(guò)1支玻璃注射器(內(nèi)有液體硬化劑)完成；無(wú)菌橡皮帽或塑料帽將玻璃注射器端口封堵, 將注射器活塞回抽, 同時(shí)利用針筒、活塞間間隙將空氣抽入注射器內(nèi), 進(jìn)而產(chǎn)生泡沫。B組: Tessari法制作泡沫硬化劑, 通過(guò)2個(gè)塑料注射器完成, 塑料注射器分別裝有液體硬化劑溶液、空氣；經(jīng)由1個(gè)三通開(kāi)關(guān)將注射器端口連接至直角；對(duì)注射器中內(nèi)容物來(lái)回快速推送數(shù)次(一般為20次), 完成一半后盡量將通道口關(guān)小, 形成湍流, 進(jìn)而產(chǎn)生泡沫。C組: Tessari/DSS法制作, 通過(guò)2個(gè)塑料注射器(無(wú)膠乳, 規(guī)格10mL, 只有1個(gè)有橡膠活塞)產(chǎn)生泡沫, 塑料注射器中分別含有液體硬化劑溶液、4份空氣；經(jīng)由1個(gè)二通接頭將注射器端口連接至平角(即180°)；對(duì)注射器中內(nèi)容物來(lái)回快速推送5次, 重復(fù)動(dòng)作7次。

治療前均接受超聲或CT檢查, 了解囊腫大小、部位等情況, 體位選擇依據(jù)囊腫部位, 通常為俯臥位或側(cè)臥位, 超聲下標(biāo)記穿刺點(diǎn), 確定進(jìn)針路徑、深度、角度, 對(duì)穿刺部位常規(guī)消毒, 局麻, 超聲引導(dǎo)下穿刺, 深度通常至囊腫2/3, 進(jìn)針過(guò)程中叮囑患者屏氣, 隨后平靜呼吸, 針芯拔出, 與注射器連接將囊液抽出, 統(tǒng)計(jì)抽出量, 接著慢慢注入硬化劑, 聚桂醇泡沫硬化劑用量為抽取囊液體積的1/4, 且囊腫留置總量50mL內(nèi), 同時(shí)保證囊腫硬化劑均勻分布。觀察記錄患者術(shù)中是否出現(xiàn)心悸、腹痛等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 三組患者均于術(shù)后3、6、12個(gè)月行超聲復(fù)查, 評(píng)價(jià)療效: 臨床治愈: 囊腫消失或直徑縮小到3cm以下且隨訪無(wú)增大；好轉(zhuǎn): 與治療前比較, 囊腫體積縮小至少1/3；無(wú)效: 與治療前比較, 囊腫體積縮小1/3以下或不變。總有效率=臨床治愈率+好轉(zhuǎn)率。觀察記錄各組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況, 主要包括腹部脹痛、針道出血、囊內(nèi)出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 行2檢驗(yàn), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者預(yù)后情況比較 末次隨訪臨床治愈55例(91.67%), 好轉(zhuǎn)5例(8.33%)。每組隨訪3、6、12個(gè)月治療效果具體情況及同時(shí)間點(diǎn)各組臨床治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 見(jiàn)表1。

表1 3組患者預(yù)后情況[n(×10-2)]Table 1 Comparison of imaging efficacy between the groups

2.2 不良反應(yīng)情況 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表23組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(×10-2)]

Table2Comparisonoftheincidenceofadversereactionsbetweenthegroups

組別n輕度腹部脹痛針道出血囊內(nèi)出血A組151(6 67)0(0 00)1(6 67)B組251(4 00)1(4 00)0(0 00)C組202(10 00)1(5 00)0(0 00)

2.3 治療前后聲像圖比較 術(shù)前超聲檢查所測(cè)腎囊腫大小為97mm×80mm,未顯示分隔, 采取Tessari法行聚桂醇泡沫硬化治療, 術(shù)后6個(gè)月超聲復(fù)查顯示囊腫顯著縮小至13.0mm×10.8mm。手術(shù)前后圖像比較，見(jiàn)圖1。

圖1 Tessari法術(shù)前及治療6月后超聲圖像比較

Figure1PreoperativeultrasoundimageofTessarimethodshowsthesize

注：上圖為治療前；下圖為治療6個(gè)月后

3 討論

對(duì)于臨床無(wú)表現(xiàn)、囊腫直徑小的單純性腎囊腫患者, 通常無(wú)需治療, 但表現(xiàn)出腎區(qū)脹痛等癥狀或囊腫直徑大患者則需進(jìn)行治療。外科手術(shù)治療腎囊腫效果佳, 但手術(shù)操作復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)高, 且需住院治療。近年隨著影像學(xué)、硬化治療的不斷發(fā)展, 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化劑治療在腎囊腫、食管胃底靜脈曲張等疾病中應(yīng)用較多[5-6], 操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低, 且僅需1名醫(yī)師便可完成治療, 患者不需要住院觀察。過(guò)去臨床常選擇無(wú)水乙醇為硬化劑, 但其尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)格及標(biāo)準(zhǔn), 由醫(yī)院自制, 無(wú)國(guó)藥準(zhǔn)字, 醫(yī)師操作有法律責(zé)任承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)無(wú)水乙醇可滲透至附近組織及血管, 表現(xiàn)出心悸、頭暈等“醉酒樣”反應(yīng), 增加治療風(fēng)險(xiǎn)。隨后新型硬化劑——聚桂醇注射液應(yīng)用而生, 現(xiàn)已取代無(wú)水乙醇成為腎囊腫硬化治療首選硬化劑。

聚桂醇與無(wú)水酒精治療單純性腎囊腫效果類似, 但聚桂醇相對(duì)安全。聚桂醇硬化劑治療單純性腎囊腫療效較好, 不良反應(yīng)明顯比無(wú)水乙醇少[7-9]。聚桂醇泡沫硬化劑屬于清潔類硬化劑, 相對(duì)無(wú)水乙醇, 聚桂醇注射液具有局部麻醉、清潔作用, 同時(shí)其硬化作用更溫和[10]。本研究結(jié)果顯示60例囊腫直徑>5cm患者經(jīng)聚桂醇泡沫硬化治療后末次隨訪臨床痊愈率高達(dá)91.67%, 總有效率100.00%, 不良反應(yīng)以輕度腹部脹痛為主, 均可自行緩解, 表明聚桂醇泡沫硬化劑治療腎囊腫安全有效。趙春利等[11]研究表明超聲下經(jīng)皮穿刺注射1%聚桂醇注射液治療單純性腎囊腫安全有效, 近年來(lái)聚桂醇注射液在肝或腎囊腫治療中應(yīng)用較多[12-15], 療效明確, 且不良反應(yīng)少。

首屆歐洲泡沫硬化療法共識(shí)會(huì)議指出泡沫制作方法包括Monfreux法、Tessari法、Tessari/DSS法等[16], 其中Monfreux法在第二屆共識(shí)會(huì)議(2006年)時(shí)已少有應(yīng)用, 且相關(guān)報(bào)道也只應(yīng)用在靜脈曲張。本研究結(jié)果顯示三種不同制作方法雖然治療腎囊腫療效類似, 但Monfreux法臨床治愈率最低, 這可能與該方法僅通過(guò)1個(gè)玻璃注射器產(chǎn)生泡沫, 泡沫均一性及穩(wěn)定性相對(duì)差有關(guān)。2013年歐洲慢性靜脈疾病硬化療法指南建議通過(guò)Tessari法或Tessari/DSS制作泡沫硬化劑[17]。Tessari/DSS法以Tessari法為依據(jù), 單個(gè)螺口注射器經(jīng)由0.2μm空氣消毒過(guò)濾器抽取空氣8mL, 過(guò)濾器去掉, 再用另外的注射液抽吸硬化劑溶液2mL, 二通接頭連接上述2個(gè)注射器, 對(duì)1個(gè)注射器針?biāo)斪∏铱焖偻扑?次, 隨后不頂住狀態(tài)下快速推送7次。本研究結(jié)果顯示Tessari法隨訪6、12個(gè)月臨床治愈率最高, 分析其原因可能包括:① Tessari法制作的泡沫硬化劑均一性、穩(wěn)定性良好, 能較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用, 且持續(xù)清潔囊壁, 能有效減少不良反應(yīng)發(fā)生。②Tessari法制作的泡沫擁有其獨(dú)特的黏附性及致密性。③三通管多次來(lái)回快速推注產(chǎn)生的泡沫質(zhì)量好, 能以較小的劑量發(fā)揮更大的作用, 減少藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)[18]。本研究隨訪3、6、12個(gè)月各組總有效率、不良反應(yīng)相當(dāng), 可見(jiàn)不同方法制作聚桂醇泡沫硬化治療腎囊腫均安全有效, 這可能與聚桂醇硬化劑作用有關(guān)。但相關(guān)研究表明聚桂醇硬化劑效果還與制作泡沫氣體、外部環(huán)境、注射器大小等多種因素有關(guān)[19-20], 加上本研究病例數(shù)少, 為此關(guān)于不同方法制作聚桂醇泡沫硬化治療腎囊腫的療效需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)下不同方法制作聚桂醇泡沫硬化治療直徑>5cm腎囊腫療效確切, 不良反應(yīng)少, 不同方法制作的聚桂醇泡沫樣硬化劑治療腎囊腫, 療效、不良反應(yīng)類似, 可根據(jù)患者情況合理選擇相應(yīng)的制作方法。

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