應(yīng)明真 ，徐茂錦 ，陳晰輝 ，王雅杰 ，湛先保*

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市腫瘤內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，上海 200433）

2016年的統(tǒng)計資料顯示，我國每年新發(fā)惡性腫瘤患者數(shù)約占全球發(fā)病人數(shù)的1/5，而死亡人數(shù)占全球癌癥死亡人數(shù)的1/4，由此帶來的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)對惡性腫瘤專業(yè)化診治提出了新的要求[1]。在歐美發(fā)達國家，規(guī)范的多學(xué)科治療覆蓋了絕大多數(shù)腫瘤患者，5年生存率高達66%，而我國惡性腫瘤生存率僅為30%[2]。在絕大多數(shù)綜合型醫(yī)院，非腫瘤?？漆t(yī)生是腫瘤治療的主力軍。規(guī)范化治療是提高惡性腫瘤治療效果的根本途徑，?？浦R結(jié)構(gòu)和多學(xué)科協(xié)作在腫瘤診治中起著關(guān)鍵作用，而腫瘤學(xué)專業(yè)背景的建立有賴于腫瘤?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的提升。目前，基于授課的教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL）、基于問題的教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL）和基于案例的教學(xué)模式（Case-based Learning，CBL）是我國醫(yī)學(xué)教育的主要方式。然而隨著大數(shù)據(jù)分析、液態(tài)活檢、多組學(xué)技術(shù)的不斷代入，腫瘤診治和專科發(fā)展越來越依賴于信息共享、分子檢測技術(shù)的進步及學(xué)科的互通，教學(xué)設(shè)計者需要對學(xué)科發(fā)展趨勢具有足夠的敏感度，使?？婆嘤?xùn)與時俱進[2]。自2012年起，美國知名高校如斯坦福、耶魯、哈佛等相繼推出了以大規(guī)模開放式網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的慕課教學(xué)平臺（Massive Open Online Course，MOOC），以edX、coursers和Udacity為代表，吸引了來自不同國家的學(xué)生在線學(xué)習(xí)，充分體現(xiàn)了教學(xué)形式靈活化、教育手段公平化、教育內(nèi)容多元化等，給傳統(tǒng)教學(xué)帶來了巨大沖擊，也給我國高等醫(yī)學(xué)教育的?？苹l(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)[3～6]。

1腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)模式現(xiàn)狀和存在的問題

腫瘤學(xué)在我國是一門新興學(xué)科，上海市于2013年試點腫瘤科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，率先在上海長海醫(yī)院腫瘤科和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院建立了腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)基地，將?？漆t(yī)師培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育接軌，建立制度框架，確定實施方案，并在組織管理、政策法規(guī)、質(zhì)量控制、支持保障等多方面有序推進。在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)：一方面，盡管受訓(xùn)醫(yī)師在實習(xí)、規(guī)培階段已進行了充分的“三基”訓(xùn)練，但由于知識框架缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)水平參差不齊，難以在實踐中融會貫通，獨當(dāng)一面；另一方面，腫瘤學(xué)處于生命科學(xué)的前沿，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識更新、技術(shù)淘汰最快的學(xué)科之一，各種新藥和診療方法層出不窮，ASCO、ESMO、AACR、St Gallen乳腺癌大會等國際知名學(xué)術(shù)團體和盛會推動著臨床腫瘤學(xué)研究證據(jù)的迭代變更。部分轉(zhuǎn)化研究領(lǐng)域活躍的瘤種，其歐美相應(yīng)的診療指南甚至可能每1～2個月就會補充證據(jù)類型，更新治療策略。與此同時，下一代測序技術(shù)、藥物基因組學(xué)、液態(tài)活檢技術(shù)、結(jié)合功能成像的實體瘤新療效評價標(biāo)準(zhǔn)等精準(zhǔn)診療所催生的新理念、新技術(shù)，對專科醫(yī)師的理論和技能水平提出了更高要求。如何有針對性地改革腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)基地教學(xué)模式，實現(xiàn)課堂以外?？浦R的延伸，使受訓(xùn)醫(yī)師利用碎片化時間掌握腫瘤學(xué)專科技能和前沿進展，獲得終身學(xué)習(xí)能力，已經(jīng)成為提高腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)質(zhì)量和整體治療水平亟待解決的問題。

2 建立具有腫瘤學(xué)專科特點的培訓(xùn)體系，強調(diào)“3個觀念”“5項能力”

腫瘤學(xué)科是綜合性醫(yī)院中病種最多（三百余種）、治療方法類別最多（手術(shù)、放化療、熱療、伽馬刀、氬氦刀、粒子植入、超聲聚焦、射頻消融、分子靶向治療、生物免疫治療、中醫(yī)藥治療）、涉及人體系統(tǒng)最多（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)）的?？?。不同腫瘤病理類型紛繁復(fù)雜，組織學(xué)分化互異，分期標(biāo)準(zhǔn)繁瑣。腫瘤相關(guān)并發(fā)癥可以進一步細(xì)分為腫瘤本身引起的并發(fā)癥（如上腔靜脈綜合征、惡性漿膜腔積液、異位激素癥候群）和治療手段引起的并發(fā)癥（手術(shù)并發(fā)癥、化療并發(fā)癥、放療并發(fā)癥、免疫治療并發(fā)癥）等，表征多樣。終末期患者往往合并復(fù)雜感染和重要臟器功能紊亂，治療難度大，死亡風(fēng)險高。提升醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)，給予患者精準(zhǔn)、高效、個體化的治療，是腫瘤?？婆嘤?xùn)的終極目標(biāo)。受訓(xùn)醫(yī)師在完成腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，要具有扎實的腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識，具備獨立處理腫瘤學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域（腫瘤學(xué)Ⅲ級或Ⅳ級?？疲┏Ｒ姴?、多發(fā)病及某些急危重癥能力。

概括地說，一名合格的腫瘤學(xué)?？漆t(yī)師必須具備“3個觀念”和“5項能力”?！?項能力”：具有良好的職業(yè)道德和遵守倫理原則的能力，具有診療病患的臨床專業(yè)能力，掌握臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，具有臨床教學(xué)與科研能力，具備良好的人際溝通與團隊協(xié)作能力?！?個觀念”：（1）循證醫(yī)學(xué)臨床思維模式：自媒體時代的臨床腫瘤專科醫(yī)師培訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合edX、Youtube和知名網(wǎng)絡(luò)平臺MOOC資源，鼓勵受訓(xùn)醫(yī)師在課堂和輪轉(zhuǎn)時間以外不斷學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)與高級別證據(jù)臨床實踐指南，加強對臨床試驗的解讀能力和臨床思維模式培養(yǎng)，樹立個體化治療觀念。（2）牢固樹立多學(xué)科治療理念：根據(jù)患者體能狀況、腫瘤病理類型、侵犯范圍(腫瘤分期)和發(fā)展趨向，有計劃、合理應(yīng)用多種治療手段，實現(xiàn)各學(xué)科治療手段的有機組合，以較大幅度地提高治愈率。以往腫瘤醫(yī)師只關(guān)注本專業(yè)亞?？疲[瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科），在治療上各自為政，無疑影響了患者治愈率?，F(xiàn)代腫瘤學(xué)的發(fā)展使得傳統(tǒng)個體經(jīng)驗型醫(yī)療模式變?yōu)閷W(xué)科之間的規(guī)范化協(xié)作，惡性腫瘤診治策略強調(diào)包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、病理科、影像科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、精神科在內(nèi)的全程管理。亞專科基礎(chǔ)上的多學(xué)科協(xié)作，可以使決策參與者通過MOOC平臺便捷獲取交叉學(xué)科背景知識，利用網(wǎng)絡(luò)平臺虛擬交互實現(xiàn)實體協(xié)作。（3）精準(zhǔn)治療理念：惡性腫瘤治療的難點在于時間和空間上的異質(zhì)性，隨著藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展，常見腫瘤診療已經(jīng)逐步實現(xiàn)以生物標(biāo)記物為導(dǎo)向。臨床常規(guī)通過組織學(xué)和/或外周血細(xì)胞的檢測尋找具有功能學(xué)意義的基因組改變（點突變、融合基因、缺失/插入和拷貝數(shù)變異等）及驅(qū)動突變，進行基于伴隨診斷的個體化治療，利用生物標(biāo)記物實現(xiàn)療效預(yù)測和預(yù)后判斷。

生命科學(xué)的不斷進步催生臨床治療發(fā)生革命性變化，而課堂教學(xué)內(nèi)容往往滯后于學(xué)科發(fā)展。醫(yī)學(xué)教育是終身教育，?？婆嘤?xùn)唯有與時俱進，才能真正實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)。利用開放課程和數(shù)據(jù)庫資源進行自我提升并學(xué)以致用，是檢驗?zāi)[瘤學(xué)專科醫(yī)師能否適應(yīng)未來競爭的有效標(biāo)準(zhǔn)。

3 基于MOOC理念的三相并軌教學(xué)模式在腫瘤學(xué)專科培訓(xùn)中的應(yīng)用

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的利與弊

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式包括 LBL教學(xué)模式、PBL教學(xué)模式和CBL教學(xué)模式，長期以來占據(jù)主導(dǎo)地位，其弊端也日漸顯現(xiàn)。MOOC的應(yīng)用有助于彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)改背景下專科培訓(xùn)和亞?？婆嘤?xùn)在職業(yè)化培養(yǎng)方面的訴求。

3.1.1 LBL教學(xué)模式 傳統(tǒng)教學(xué)以教師為主體、以授課為中心，多采取大班授課、全程灌輸方式，其優(yōu)點在于教學(xué)目標(biāo)明確，內(nèi)容系統(tǒng)，教師直接傳授臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，在一定程度上節(jié)省了人力資源。但這種固化粗放的教學(xué)模式往往受到教學(xué)時間和場地限制，沒有考慮不同學(xué)生接受程度的差異，忽視了個性化培養(yǎng)。MOOC可以使受訓(xùn)醫(yī)師利用碎片化時間靈活掌握所學(xué)知識，并根據(jù)個體接受程度進行反復(fù)學(xué)習(xí)，加深對理論知識的記憶。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，針對同一知識點，利用多個MOOC平臺學(xué)習(xí)，可以使受訓(xùn)者在短時間內(nèi)獲取更多信息，實現(xiàn)知識的橫向擴充。

3.1.2 PBL教學(xué)模式 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)可以極大地激發(fā)受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)興趣，提升自主探究問題能力，增強團隊協(xié)作精神，掌握溝通技巧。PBL教學(xué)模式以講師提出的問題為線索，鼓勵受訓(xùn)者發(fā)揮主觀能動性，通過MOOC了解知識背景，利用文獻、數(shù)據(jù)庫等主動尋找證據(jù)類型，并以小組為單位進行歸納，及時高效地解決問題，加深對疾病的認(rèn)識，彌補LBL教學(xué)模式的不足。

3.1.3 CBL教學(xué)模式 CBL是以案例為導(dǎo)向、師生互動的教學(xué)模式，引導(dǎo)受訓(xùn)者將所學(xué)基礎(chǔ)理論有機結(jié)合并應(yīng)用到實際工作中，通過探究臨床表征背后的發(fā)病機制來掌握知識點。在臨床腫瘤學(xué)?？平虒W(xué)中，以典型病例為切入點，引導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)師深入分析討論，制訂個體化方案，依據(jù)體力狀態(tài)評分、體表面積等計算用藥劑量強度，預(yù)測可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并思考處理對策，最后進行歸納總結(jié)，從而充分發(fā)揮受訓(xùn)者的主觀能動性，對疾病的認(rèn)識由抽象轉(zhuǎn)為具體。CBL教學(xué)模式側(cè)重于床邊教學(xué)和臨床技能培養(yǎng)，受訓(xùn)者可以通過MOOC平臺比較類似病例的治療差異，體會同病異治、異病同治的含義，達到舉一反三的目的。

3.2 MOOC設(shè)計與傳統(tǒng)教學(xué)模式的有機整合

3.2.1 MOOC設(shè)計的特點和意義 MOOC的本質(zhì)在于為受眾提供優(yōu)質(zhì)的在線教育資源、自由的學(xué)習(xí)模式和豐富的互動體驗，特點表現(xiàn)在：（1）學(xué)習(xí)內(nèi)容精煉：根據(jù)單個知識點設(shè)計案例內(nèi)容，一般時長不超過15分鐘；（2）以問題為載體解決實際訴求：根據(jù)臨床問題進行知識點的延伸學(xué)習(xí)；（3）以虛擬社區(qū)和不同類別人員構(gòu)建學(xué)習(xí)群體：不同學(xué)科、類別師生可以在虛擬學(xué)習(xí)社區(qū)進行交流互動，將傳統(tǒng)“一對一”“一對多”交流方式變?yōu)椤岸鄬σ弧薄岸鄬Χ唷苯涣鞣绞?；?）績效化學(xué)習(xí)和成果轉(zhuǎn)化：教學(xué)過程中對學(xué)習(xí)成果實時動態(tài)監(jiān)測，通過強大的測評體系促進優(yōu)質(zhì)教學(xué)成果的轉(zhuǎn)化。

MOOC應(yīng)用于?？婆嘤?xùn)能實現(xiàn)教學(xué)相長，不僅給受訓(xùn)者提供了獲取知識的有效途徑，也為授課教師提供了全新的教學(xué)載體。具體表現(xiàn)為：（1）展示授課教師的智力與職業(yè)素養(yǎng)，是分享教學(xué)成果的途徑；（2）突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，是實現(xiàn)個性化教學(xué)的手段；（3）形成積極的批判氛圍，促進教學(xué)內(nèi)容的不斷完善；（4）通過實驗性教學(xué)和風(fēng)險實踐試水改變原有教學(xué)模式，推陳出新。MOOC的整體應(yīng)用強調(diào)培訓(xùn)主題的設(shè)計，強調(diào)?？婆嘤?xùn)中新知識的拓展和師生互動，有助于教學(xué)評價方式改革[7，8]。

3.2.2 MOOC在腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)中的應(yīng)用 以驅(qū)動基因陽性的非小細(xì)胞肺癌治療為典型案例，說明MOOC在腫瘤學(xué)?？婆嘤?xùn)中的應(yīng)用。在過去的10年中，分子靶向治療的長足發(fā)展使得驅(qū)動基因陽性的非小細(xì)胞肺癌成為臨床可控的疾病，以此為切入點的臨床教學(xué)有助于專科醫(yī)師探索循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程、樹立個體化診療觀點。（1）通過LBL教學(xué)模式了解疾病概況，全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)非小細(xì)胞肺癌規(guī)范診治標(biāo)準(zhǔn)，利用MOOC平臺學(xué)習(xí)“驅(qū)動基因”“伴隨診斷”等前沿概念及藥物基因組學(xué)知識，系統(tǒng)梳理驅(qū)動基因陽性的肺腺癌靶向治療策略臨床思路。回顧“原發(fā)性耐藥”和“獲得性耐藥”基本概念，常見酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine kinase inhibitors，TKI）的種類、有效成分、作用機制、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等，橫向比較其發(fā)現(xiàn)過程、結(jié)構(gòu)、制備方法的差異。（2）實施PBL教學(xué)模式，設(shè)計問題：肺腺癌已知的驅(qū)動基因和突變有哪些？TKI的抗腫瘤機制是什么？與單克隆抗體有何不同？不同TKI的不良反應(yīng)包括哪些方面？如何實現(xiàn)TKI的個體化給藥，并按照毒性進行劑量調(diào)整？以EGFR-TKI為例，已知耐藥的基因型有哪些？涉及哪些通路？逆轉(zhuǎn)耐藥的原理是什么？對應(yīng)的藥物如何選擇？通過進階教學(xué)，考查受訓(xùn)醫(yī)師對抗腫瘤藥物基礎(chǔ)知識的掌握情況[6，9]。引導(dǎo)受訓(xùn)者利用網(wǎng)絡(luò)資源發(fā)散思維，舉一反三，達到系統(tǒng)記憶、觸類旁通的目的。（3）實施CBL教學(xué)模式，挑選典型案例進行分析。選擇驅(qū)動突變陽性，表皮生長因子—蛋白受體酪氨酸激酶抑制劑多線治療的肺腺癌患者一例，要求受訓(xùn)醫(yī)師預(yù)習(xí)相關(guān)知識點，在教學(xué)查房中完成病史匯報、體格檢查，明確手術(shù)病理和輔助檢查結(jié)果，確定首診時腫瘤TNM分期和現(xiàn)階段再分期結(jié)果，討論既往治療并制訂診療計劃，闡明治療依據(jù)。利用MOOC資源回顧既往標(biāo)準(zhǔn)治療相關(guān)重要臨床研究的試驗數(shù)據(jù)，指出試驗設(shè)計的亮點和存在的不足，預(yù)判藥物療效、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對策等。專科醫(yī)師培訓(xùn)重在使受訓(xùn)者具備獨立診療能力，要鼓勵其關(guān)注指南中未明確定論的問題或自己提出問題，利用MOOC和數(shù)據(jù)庫資源總結(jié)證據(jù)類型并合理運用，最終實現(xiàn)診療水平的提高。

腫瘤學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)是一項系統(tǒng)工程，在傳統(tǒng)LBL、PBL、CBL教學(xué)過程中有針對性地穿插預(yù)先設(shè)定的MOOC主題，能實現(xiàn)教學(xué)成果的最優(yōu)化。

4 結(jié)語

隨著互聯(lián)網(wǎng)教育的發(fā)展和VR等虛擬實境體驗的普及，有學(xué)者指出：以MOOC為代表的e-learning將使傳統(tǒng)教學(xué)設(shè)計成為一門“行將就木的藝術(shù)”，這種說法雖然過于悲觀，但無疑給我國現(xiàn)階段滯后的醫(yī)學(xué)教育尤其是?？平逃庙懥司?。如果說傳統(tǒng)教學(xué)是幫助醫(yī)學(xué)生走出課堂，那么?？漆t(yī)師培訓(xùn)中MOOC成果共享則是吸引專業(yè)化人才回歸課堂。在國家醫(yī)改攻堅進入深水區(qū)的今天，MOOC的意義在于重新定義了“教師”“學(xué)生”以及“課堂”的概念，引發(fā)教學(xué)主體的深度思考：何謂優(yōu)秀的課程？何謂優(yōu)質(zhì)的教學(xué)？如何實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)化、精英化，培養(yǎng)出具備主動學(xué)習(xí)能力的?？迫瞬?？由此產(chǎn)生的巨大推動作用必將倒逼醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)實現(xiàn)從內(nèi)容到形式的諸多變革，全面提升專科教育質(zhì)量。

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