夏佳東，薛建新，秦 超，楊 杰

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要階段，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大措施，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量與水平的必然選擇[1]。隨著國家衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》的出臺，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在全國普遍開展起來[2]。泌尿外科是一個基礎(chǔ)性、實踐性較強的專科，對住院醫(yī)師能力要求很高。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院作為國家級示范性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，為使住院醫(yī)師更好地掌握泌尿外科基礎(chǔ)理論與臨床技能，我們將以問題為中心的教學法（Problem-Based Learning，PBL）與研討會教學法（Seminar）結(jié)合應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年1月至2017年8月在我院泌尿外科進行規(guī)范化培訓的學員92人作為研究對象，隨機分成實驗組和對照組，每組46人，均由具備豐富帶教經(jīng)驗的副主任醫(yī)師授課。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)教學法，主要包括教學查房、專題講座及手術(shù)演示等。

實驗組：采用PBL與Seminar結(jié)合教學法，具體流程和步驟如下。

（1）帶教教師依據(jù)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求，挑選典型臨床病例，并提前一周將要講授的內(nèi)容、重難點告知學員。依據(jù)培訓大綱要求設置相關(guān)問題，逐漸深入，層層遞進。以“膀胱腫瘤”為例，帶教教師可提出一系列問題，如膀胱腫瘤的臨床分期、手術(shù)方案、圍手術(shù)期處理及術(shù)后化療方案等。

（2）在帶教教師提出相關(guān)問題后，規(guī)范化培訓學員利用教材、文獻和網(wǎng)絡等查閱相應理論知識和臨床特點，并進行綜合性研究分析以得出答案。

（3）將實驗組隨機分為6個小組，每組7人，各選擇一名學員作為負責人。每個小組針對帶教教師提出的問題進行組內(nèi)討論，在仔細分析和完善材料后，制作一份多媒體課件，時長約10分鐘，陳述觀點，其他學員可進行提問、質(zhì)疑。帶教教師一方面引導學生積極發(fā)言，另一方面對關(guān)鍵點、疑難點進行剖析、講解，對整體學習內(nèi)容進行補充及學術(shù)評述。

（4）各小組對討論內(nèi)容進行梳理和總結(jié)，并形成書面材料上交給帶教教師。帶教教師針對各小組資料準備和發(fā)言提出改進意見，針對主要文獻進行點評，并對遺留問題給予解答。

1.3 教學效果評價

教學效果評價包括出科考核和問卷調(diào)查。出科考核分為理論考核與技能考核兩部分，理論考核為泌尿外科“三基”考查，技能考核包括泌尿外科疾病模擬診療與泌尿外科專科操作，由帶教教師扮演標準化病人進行模擬診療并監(jiān)考?？撇僮鳎ò螂诅R檢查、包皮環(huán)切術(shù)、膀胱灌注和膀胱造瘺術(shù)）。調(diào)查問卷內(nèi)容包括激發(fā)學習興趣、調(diào)動學習主動性、提高自學能力、提高思考和理解力、提高問題分析和解決能力、提高臨床思維能力、提高團隊協(xié)作能力、提高語言表達能力、拓展臨床知識面、加深對基礎(chǔ)知識的理解、提高文獻檢索及查閱能力、提高醫(yī)患溝通能力和提高臨床實際應用能力，學生匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析評估數(shù)據(jù)，主觀評價資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入泌尿外科規(guī)范化培訓學員92人，將其隨機分為實驗組和對照組，每組46人。其中實驗組5人為博士研究生，35人為碩士研究生，6人為本科生；對照組3人為博士研究生，36人為碩士研究生，7人為本科生。兩組學歷背景及臨床經(jīng)驗無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 出科考核結(jié)果

實驗組“三基”理論考核、技能考核成績均高于對照組，其中理論平均成績較對照組高10.8分，技能考核平均成績較對照組高11.1分（見表1）。

表1 兩組理論和技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組理論和技能考核成績比較（±s，分）

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2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷96分，收回96分，有效率100.0%。分析發(fā)現(xiàn)，實驗組對PBL和Seminar結(jié)合教學法的評價明顯高于對照組對傳統(tǒng)教學法的評價。不管是在學習興趣、主動性、自學能力還是思考理解能力、分析解決問題能力方面，實驗組評價均高于對照組。此外，在臨床能力（臨床思維能力、語言表達能力、醫(yī)患溝通能力、臨床實際應用能力）和自主獲取知識能力（臨床知識面、知識理解力、檢索查閱文獻能力）方面，實驗組評價優(yōu)于對照組（見表2）。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式

住院醫(yī)師是醫(yī)師職業(yè)生涯中最初也是最重要的階段，其決定了醫(yī)師將來發(fā)展的方向。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后二級學科教育的重要過程，是培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師和為地方醫(yī)院輸送合格醫(yī)學人才的重要途徑[3]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容及方式不統(tǒng)一，存在受訓積極性不高、帶教師資欠規(guī)范、考核流于形式等深層次問題[4]。傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式以帶教教師為中心、以講授為主，雖然可系統(tǒng)全面地傳授理論知識，但學員缺乏積極性，易產(chǎn)生消極和抵觸心理，教學效果有限[5]。

3.2 PBL與Seminar結(jié)合教學法的特點

PBL教學法是以臨床問題引導學生學習的教學方法，其特點是圍繞問題設計課程，以培養(yǎng)學生學習自主性和創(chuàng)新能力，提高獲取新知識、有效運用知識解決問題能力。PBL教學法以學生為中心，實行“提出問題—建立假設—收集資料—論證假設—總結(jié)”5段教學[6]。教學過程中充分發(fā)揮學生學習主動性，實現(xiàn)從“知識中心型”教育向“能力中心型”模式轉(zhuǎn)變。Seminar教學法是學生為研究某問題而與教師共同討論的一種學術(shù)交流活動，以學生參與為主、教師指導為輔，師生最大限度地進行多角度、多層次的認識和互動，從而深化對某一主題的學習。Seminar教學法具有互動性、參與性、啟發(fā)性、激勵性等特點，將研討交流應用于規(guī)范化培訓中，創(chuàng)新醫(yī)學人才培養(yǎng)模式[7]。PBL與Seminar教學法相結(jié)合，使得教學更加生動、形象，有助于學生積極主動投入學習，將理論知識與臨床實際緊密結(jié)合，形成全面系統(tǒng)的臨床思維。與此同時，科研能力對于合格醫(yī)師越來越重要，學生為了更好地準備案例分析和討論，需要查閱大量文獻資料，使其在增長知識的同時提高了自學能力，對于科研能力有明顯幫助[8]。

3.3 PBL與Seminar結(jié)合教學法實施的關(guān)鍵

從出科考核成績來看，實驗組理論和技能考核成績均高于對照組。此外，問卷調(diào)查結(jié)果表明，實驗組學員認為PBL與Seminar結(jié)合教學法在提高學習主動性、加深對理論知識的認知方面有明顯優(yōu)勢，更加認可和支持這種創(chuàng)新性教學方法。在PBL與Seminar結(jié)合教學法實施過程中，帶教教師起著非常重要的作用。首先，教師應根據(jù)培訓要求，選擇合適的病例并提出相關(guān)問題，對學生進行針對性提高。其次，學員在泌尿外科培訓時間有限，需要帶教教師合理安排課時，保證學員有充足時間查閱資料和進行課堂準備。最后，帶教教師在整個教學環(huán)節(jié)中起到引導和調(diào)控作用，需合理把握討論廣度與深度，調(diào)控討論會整體進度和氛圍。

當然，PBL與Seminar結(jié)合教學法在諸多方面顯示了其優(yōu)越性，但也有不足之處，最關(guān)鍵的問題就是時間和精力。在教學法實施初期，需要學員花費大量時間去查閱文獻并準備討論材料，加重了學員的負擔，容易使其產(chǎn)生不良情緒，在一定程度上影響了培訓效果。

3.4 PBL與Seminar結(jié)合教學法提高規(guī)范化培訓質(zhì)量

綜上所述，PBL與Seminar結(jié)合教學法應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓可明顯提高培訓效果，值得推廣。相信通過不斷改進，該教學模式將會培養(yǎng)出越來越多的高水平醫(yī)務人員，更好地服務社會、造福人類。

參考文獻：

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[2]王晶，曾志嶸，占春旺.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2016，37（2A）：59-61.

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