郭 瑾，馬娟珍，楊麗平，張志剛*，張彩云，岳偉崗

（1.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）被定義為患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎[1]，VAP的發(fā)生率逐年增加。有研究[2]顯示，接受呼吸機(jī)給氧的患者VAP的發(fā)病率是22.8%，而使用呼吸機(jī)的患者比未使用呼吸機(jī)的患者出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高3～10倍[3]。研究[1]顯示，VAP會(huì)令患者住院天數(shù)增加、住院成本增加、病死率升高；會(huì)令患者在ICU內(nèi)的住院時(shí)間增多5～7天[2]；總住院時(shí)間比未發(fā)生VAP的患者延長(zhǎng)2～3倍；每例VAP患者住院成本增加很多[4]；而VAP導(dǎo)致的病死率達(dá)到27%～43%[5]。

發(fā)生VAP主要通過兩個(gè)途徑：細(xì)菌定植（colonization）及誤吸（aspiration）[6]。其他導(dǎo)致VAP發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素有3個(gè)：宿主相關(guān)性因素、工具相關(guān)性因素、人為相關(guān)性因素。宿主相關(guān)性因素是指患者的體質(zhì)太差，如患有慢性疾病、免疫力低、意識(shí)喪失等；工具相關(guān)性因素是指一些用于患者身上的監(jiān)護(hù)工具，如ETT、呼吸機(jī)管道、鼻胃管等；人為相關(guān)性因素是指醫(yī)護(hù)人員洗手不正確或不足夠所導(dǎo)致的交叉感染。研究顯示，VAP患者若得不到適時(shí)及正確的抗生素治療，病死率是69.2%；而得到適時(shí)及正確的抗生素治療，病死率則降至46.0%[5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2015年2月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科且機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí)，經(jīng)口氣管插管的患者300例作為研究對(duì)象。隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組（150例）和對(duì)照組（150例），實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)后的新型呼吸功能鍛煉裝置，對(duì)照組采用傳統(tǒng)呼吸功能鍛煉方式。研究對(duì)象中男179例，女121例，平均年齡（51.35±10.78）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）為（18.23±4.65）分。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）發(fā)生肺炎的時(shí)間為進(jìn)行機(jī)械通氣48小時(shí)后或脫呼吸機(jī)72小時(shí)以內(nèi)；（2）胸部X線片上可見持續(xù)24小時(shí)的肺部浸潤(rùn)陰影；（3）呼吸道有膿性分泌物；（4）伴有發(fā)熱，體溫＞38 ℃；（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L，中性粒細(xì)胞增多，核左移；（6）肺部聽診可聞及濕啰音；（7）進(jìn)行多次痰細(xì)菌培養(yǎng)而出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)者；（8）在機(jī)械通氣期間，出現(xiàn)不明原因的PaO2/FiO2下降＞30%者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲的機(jī)械通氣患者；（2）無心肺疾病的患者；（3）機(jī)械通氣前無肺部感染的患者；（4）機(jī)械通氣時(shí)間＞48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲的患者；（2）自主呼吸功能完全喪失者；（3）有嚴(yán)重心肺疾病者；（4）肝腎功能不全者；（5）糖尿病患者及免疫缺陷患者；（6）入住ICU前有肺部感染的患者；（7）有惡性腫瘤病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，所有患者均采用PB840型呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司生產(chǎn)）輔助通氣。將改進(jìn)后的新型呼吸功能鍛煉裝置應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)組的機(jī)械通氣患者，將傳統(tǒng)的呼吸功能鍛煉方式應(yīng)用于對(duì)照組的機(jī)械通氣患者。兩組患者均給予預(yù)防VAP的集束化護(hù)理措施，主要包括：體位護(hù)理（在病情允許條件下床頭抬高30°～45°或取半臥位）；保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫Γ?5～30 cmH2O）；加強(qiáng)人工氣道的濕化、溫化，保持濕化器內(nèi)水溫在32℃～35℃，氣體濕度在60%～70%，濕化器內(nèi)放滅菌注射用水，每天更換一次，并嚴(yán)格執(zhí)行霧化器24小時(shí)更換消毒一次，專人專用制度；對(duì)一些心肺功能穩(wěn)定的患者，根據(jù)醫(yī)囑，每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥及脫機(jī)，若能成功脫機(jī)便拔管，若不能成功脫機(jī)便繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣，次日再做嘗試；在呼吸機(jī)氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、血氧飽和度下降、發(fā)生頻繁嗆咳或意識(shí)清醒患者自訴有痰及床旁聽到痰鳴音時(shí)立即吸痰；每日行2次有效的口腔護(hù)理，根據(jù)患者口腔內(nèi)的pH值選擇口腔護(hù)理液，每周對(duì)口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇口腔用藥物；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)及鼻飼護(hù)理，防止誤吸。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察兩組機(jī)械通氣患者的呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生情況等指標(biāo)的變化，分析改進(jìn)后的新型呼吸功能鍛煉裝置的有效性及優(yōu)越性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料以（±）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較（見表1）

表1 兩組患者的一般情況比較（±）

表1 兩組患者的一般情況比較（±）

分組 年齡（歲） A P A C H EⅡ評(píng)分（分）性別（人）男女實(shí)驗(yàn)組（n=1 5 0）對(duì)照組（n=1 5 0）χ 2/t P 4 9.5 7±9.9 2 5 1.2 3±1 0.5 4 1.2 2 5 0.2 5 1 9 8 8 1 5 2 6 9 0.5 4 3 0.4 5 6 1 7.3 1±4.6 4 1 8.2 5±5.2 1 0.9 6 7 0.3 2 1

兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力以及呼氣壓力的比較（見表2）

表2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力比較（±）

表2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力比較（±）

?

兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量以及吸氣壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者呼氣壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者VAP的發(fā)生情況、ICU住院時(shí)間以及住院費(fèi)用比較（見表3）

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±）

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±）

分組實(shí)驗(yàn)組（n=1 5 0）對(duì)照組（n=1 5 0）χ 2/t P V A P發(fā)生情況[n（%）]2 3（1 5.3 3）4 7（3 1.3 3）5.0 1 5 0.0 0 7 I C U住院時(shí)間（天）1 1.2 3±3.1 8 1 6.1 1±2.8 9 4.1 1 3 0.0 2 0住院費(fèi)用（萬元）7.5 2±1.2 3 9.4 4±1.4 3 3.5 4 1 0.0 3 8

3 討論

VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等，其直接導(dǎo)致的病死率達(dá)27%，在ICU內(nèi)的發(fā)生率為8%～25%[7]，是威脅危重患者生命安全的重要因素之一。因此有效降低VAP的發(fā)生率是近幾年研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)之一。集束化護(hù)理策略（bundle care）是指為了提高護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)某種問題而制訂的一系列有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施，這一系列的措施可以明顯增強(qiáng)護(hù)理效果[2]。

（1）本研究將體位護(hù)理，保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?，加?qiáng)人工氣道的濕化、溫化，鎮(zhèn)靜休息，按需吸痰，有效的口腔護(hù)理以及加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)及鼻飼護(hù)理等預(yù)防VAP的措施早期集中應(yīng)用于所有患者，同時(shí)拔除氣管插管后，實(shí)驗(yàn)組給予新型的呼吸功能鍛煉裝置。這種裝置在使用過程中不僅能夠幫助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，而且對(duì)于缺氧耐受性差的患者，在吸氣時(shí)進(jìn)行氧氣吸入、呼氣時(shí)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，可預(yù)防患者低氧血癥的發(fā)生，還可延長(zhǎng)呼吸功能鍛煉的時(shí)間，不會(huì)因發(fā)生低氧血癥而中斷呼吸功能鍛煉，保證了患者呼吸功能鍛煉持續(xù)有效進(jìn)行，同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的呼吸肌情況提供方便。

（2）脫機(jī)是指逐漸撤離機(jī)械通氣而轉(zhuǎn)為自主呼吸的過程，長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣是影響患者在ICU的停留時(shí)間和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是增加ICU患者VAP發(fā)生率的因素，而通過有效的呼吸機(jī)輔助呼吸之后提高患者的脫機(jī)成功率則是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一。機(jī)械通氣患者往往出現(xiàn)脫機(jī)困難，原因主要有呼吸肌疲勞、呼吸力學(xué)的惡化以及患者對(duì)缺氧的耐受性較低。本研究顯示：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的呼吸頻率、潮氣量以及吸氣壓力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者呼氣壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示新型呼吸功能鍛煉裝置通過吸氣時(shí)氧氣的吸入與呼氣時(shí)呼吸功能的鍛煉，能夠降低機(jī)械通氣患者的呼吸頻率，增加潮氣量，降低吸氣壓力，有效改善患者的呼吸肌疲勞情況，提高患者對(duì)脫機(jī)時(shí)缺氧的耐受性，從而提高脫機(jī)的成功率。

（3）VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，將各種措施綜合應(yīng)用，形成集束化護(hù)理，可以有效降低VAP的發(fā)生率和病死率。表3顯示：實(shí)驗(yàn)組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者ICU平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明臨床采取早期集束化護(hù)理措施聯(lián)合新型呼吸功能鍛煉裝置，可以降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣患者ICU住院時(shí)間，進(jìn)而降低患者的治療費(fèi)用。

本研究采用集束化護(hù)理措施聯(lián)合新型呼吸功能鍛煉裝置對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，提高了機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率，能有效防止VAP的發(fā)生，縮短患者住ICU的時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用，體現(xiàn)了新型呼吸功能鍛煉裝置在臨床使用的有效性和優(yōu)越性。

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