郭 瑾,馬娟珍,楊麗平,張志剛*,張彩云,岳偉崗
(1.蘭州市第一人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia,VAP)被定義為患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎[1],VAP的發(fā)生率逐年增加。有研究[2]顯示,接受呼吸機(jī)給氧的患者VAP的發(fā)病率是22.8%,而使用呼吸機(jī)的患者比未使用呼吸機(jī)的患者出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高3~10倍[3]。研究[1]顯示,VAP會(huì)令患者住院天數(shù)增加、住院成本增加、病死率升高;會(huì)令患者在ICU內(nèi)的住院時(shí)間增多5~7天[2];總住院時(shí)間比未發(fā)生VAP的患者延長2~3倍;每例VAP患者住院成本增加很多[4];而VAP導(dǎo)致的病死率達(dá)到27%~43%[5]。
發(fā)生VAP主要通過兩個(gè)途徑:細(xì)菌定植(colonization)及誤吸(aspiration)[6]。其他導(dǎo)致VAP發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素有3個(gè):宿主相關(guān)性因素、工具相關(guān)性因素、人為相關(guān)性因素。宿主相關(guān)性因素是指患者的體質(zhì)太差,如患有慢性疾病、免疫力低、意識喪失等;工具相關(guān)性因素是指一些用于患者身上的監(jiān)護(hù)工具,如ETT、呼吸機(jī)管道、鼻胃管等;人為相關(guān)性因素是指醫(yī)護(hù)人員洗手不正確或不足夠所導(dǎo)致的交叉感染。研究顯示,VAP患者若得不到適時(shí)及正確的抗生素治療,病死率是69.2%;而得到適時(shí)及正確的抗生素治療,病死率則降至46.0%[5]。
選取2014年1月—2015年2月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科且機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí),經(jīng)口氣管插管的患者300例作為研究對象。隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組(150例)和對照組(150例),實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)后的新型呼吸功能鍛煉裝置,對照組采用傳統(tǒng)呼吸功能鍛煉方式。研究對象中男179例,女121例,平均年齡(51.35±10.78)歲,急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)為(18.23±4.65)分。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)發(fā)生肺炎的時(shí)間為進(jìn)行機(jī)械通氣48小時(shí)后或脫呼吸機(jī)72小時(shí)以內(nèi);(2)胸部X線片上可見持續(xù)24小時(shí)的肺部浸潤陰影;(3)呼吸道有膿性分泌物;(4)伴有發(fā)熱,體溫>38 ℃;(5)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L,中性粒細(xì)胞增多,核左移;(6)肺部聽診可聞及濕啰音;(7)進(jìn)行多次痰細(xì)菌培養(yǎng)而出現(xiàn)菌落生長者;(8)在機(jī)械通氣期間,出現(xiàn)不明原因的PaO2/FiO2下降>30%者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<60歲的機(jī)械通氣患者;(2)無心肺疾病的患者;(3)機(jī)械通氣前無肺部感染的患者;(4)機(jī)械通氣時(shí)間>48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲的患者;(2)自主呼吸功能完全喪失者;(3)有嚴(yán)重心肺疾病者;(4)肝腎功能不全者;(5)糖尿病患者及免疫缺陷患者;(6)入住ICU前有肺部感染的患者;(7)有惡性腫瘤病史的患者。
1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,所有患者均采用PB840型呼吸機(jī)(美國偉康公司生產(chǎn))輔助通氣。將改進(jìn)后的新型呼吸功能鍛煉裝置應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)組的機(jī)械通氣患者,將傳統(tǒng)的呼吸功能鍛煉方式應(yīng)用于對照組的機(jī)械通氣患者。兩組患者均給予預(yù)防VAP的集束化護(hù)理措施,主要包括:體位護(hù)理(在病情允許條件下床頭抬高30°~45°或取半臥位);保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫Γ?5~30 cmH2O);加強(qiáng)人工氣道的濕化、溫化,保持濕化器內(nèi)水溫在32℃~35℃,氣體濕度在60%~70%,濕化器內(nèi)放滅菌注射用水,每天更換一次,并嚴(yán)格執(zhí)行霧化器24小時(shí)更換消毒一次,專人專用制度;對一些心肺功能穩(wěn)定的患者,根據(jù)醫(yī)囑,每天早上試行暫停鎮(zhèn)靜藥及脫機(jī),若能成功脫機(jī)便拔管,若不能成功脫機(jī)便繼續(xù)應(yīng)用原來的鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣,次日再做嘗試;在呼吸機(jī)氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、血氧飽和度下降、發(fā)生頻繁嗆咳或意識清醒患者自訴有痰及床旁聽到痰鳴音時(shí)立即吸痰;每日行2次有效的口腔護(hù)理,根據(jù)患者口腔內(nèi)的pH值選擇口腔護(hù)理液,每周對口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次,并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇口腔用藥物;加強(qiáng)患者營養(yǎng)及鼻飼護(hù)理,防止誤吸。
1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) 觀察兩組機(jī)械通氣患者的呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生情況等指標(biāo)的變化,分析改進(jìn)后的新型呼吸功能鍛煉裝置的有效性及優(yōu)越性。
采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,所有計(jì)量資料以(±)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組患者的一般情況比較(±)
表1 兩組患者的一般情況比較(±)
分組 年齡(歲) A P A C H EⅡ評分(分)性別(人)男女實(shí)驗(yàn)組(n=1 5 0)對照組(n=1 5 0)χ 2/t P 4 9.5 7±9.9 2 5 1.2 3±1 0.5 4 1.2 2 5 0.2 5 1 9 8 8 1 5 2 6 9 0.5 4 3 0.4 5 6 1 7.3 1±4.6 4 1 8.2 5±5.2 1 0.9 6 7 0.3 2 1
兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力比較(±)
表2 兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量、吸氣壓力、呼氣壓力比較(±)
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兩組患者呼吸頻率、自主潮氣量以及吸氣壓力比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者呼氣壓力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表3 兩組患者VAP發(fā)生情況、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±)
表3 兩組患者VAP發(fā)生情況、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±)
分組實(shí)驗(yàn)組(n=1 5 0)對照組(n=1 5 0)χ 2/t P V A P發(fā)生情況[n(%)]2 3(1 5.3 3)4 7(3 1.3 3)5.0 1 5 0.0 0 7 I C U住院時(shí)間(天)1 1.2 3±3.1 8 1 6.1 1±2.8 9 4.1 1 3 0.0 2 0住院費(fèi)用(萬元)7.5 2±1.2 3 9.4 4±1.4 3 3.5 4 1 0.0 3 8
VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等,其直接導(dǎo)致的病死率達(dá)27%,在ICU內(nèi)的發(fā)生率為8%~25%[7],是威脅危重患者生命安全的重要因素之一。因此有效降低VAP的發(fā)生率是近幾年研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)之一。集束化護(hù)理策略(bundle care)是指為了提高護(hù)理質(zhì)量,針對某種問題而制訂的一系列有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施,這一系列的措施可以明顯增強(qiáng)護(hù)理效果[2]。
(1)本研究將體位護(hù)理,保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫?,加?qiáng)人工氣道的濕化、溫化,鎮(zhèn)靜休息,按需吸痰,有效的口腔護(hù)理以及加強(qiáng)患者營養(yǎng)及鼻飼護(hù)理等預(yù)防VAP的措施早期集中應(yīng)用于所有患者,同時(shí)拔除氣管插管后,實(shí)驗(yàn)組給予新型的呼吸功能鍛煉裝置。這種裝置在使用過程中不僅能夠幫助患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,而且對于缺氧耐受性差的患者,在吸氣時(shí)進(jìn)行氧氣吸入、呼氣時(shí)進(jìn)行呼吸功能鍛煉,可預(yù)防患者低氧血癥的發(fā)生,還可延長呼吸功能鍛煉的時(shí)間,不會(huì)因發(fā)生低氧血癥而中斷呼吸功能鍛煉,保證了患者呼吸功能鍛煉持續(xù)有效進(jìn)行,同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員評估患者的呼吸肌情況提供方便。
(2)脫機(jī)是指逐漸撤離機(jī)械通氣而轉(zhuǎn)為自主呼吸的過程,長時(shí)間的機(jī)械通氣是影響患者在ICU的停留時(shí)間和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,也是增加ICU患者VAP發(fā)生率的因素,而通過有效的呼吸機(jī)輔助呼吸之后提高患者的脫機(jī)成功率則是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一。機(jī)械通氣患者往往出現(xiàn)脫機(jī)困難,原因主要有呼吸肌疲勞、呼吸力學(xué)的惡化以及患者對缺氧的耐受性較低。本研究顯示:實(shí)驗(yàn)組與對照組的呼吸頻率、潮氣量以及吸氣壓力比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者呼氣壓力比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示新型呼吸功能鍛煉裝置通過吸氣時(shí)氧氣的吸入與呼氣時(shí)呼吸功能的鍛煉,能夠降低機(jī)械通氣患者的呼吸頻率,增加潮氣量,降低吸氣壓力,有效改善患者的呼吸肌疲勞情況,提高患者對脫機(jī)時(shí)缺氧的耐受性,從而提高脫機(jī)的成功率。
(3)VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān),將各種措施綜合應(yīng)用,形成集束化護(hù)理,可以有效降低VAP的發(fā)生率和病死率。表3顯示:實(shí)驗(yàn)組的VAP發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者ICU平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明臨床采取早期集束化護(hù)理措施聯(lián)合新型呼吸功能鍛煉裝置,可以降低VAP的發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣患者ICU住院時(shí)間,進(jìn)而降低患者的治療費(fèi)用。
本研究采用集束化護(hù)理措施聯(lián)合新型呼吸功能鍛煉裝置對機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù),提高了機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率,能有效防止VAP的發(fā)生,縮短患者住ICU的時(shí)間,從而降低住院費(fèi)用,體現(xiàn)了新型呼吸功能鍛煉裝置在臨床使用的有效性和優(yōu)越性。
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