張麥葉，任麗君，高彬

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌科,西安 710068;2.陜西咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院)

早期有效診斷、防治糖尿病下肢動(dòng)脈病變(LEAD)，對(duì)降低死亡率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量有重要意義[1-2]。目前臨床對(duì)疾病檢查多以踝肱指數(shù)(ABI)進(jìn)行初步評(píng)估，其正常值在0.9～1.3之間，因此臨床以ABI值在0.9以下為L(zhǎng)EAD，而當(dāng)ABI值在1.3以上時(shí)，臨床一般認(rèn)為患者出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、內(nèi)膜鈣化情況，從而導(dǎo)致ABI異常升高[3]。同時(shí)腎功能不全、足部損失、神經(jīng)病變也會(huì)檢查準(zhǔn)確性造成一定影響，一般在ABI異常升高時(shí)，臨床會(huì)對(duì)患者進(jìn)行趾臂指數(shù)(TBI)檢查，來判斷疾病，因此，TBI多作為輔助項(xiàng)用于疾病診斷檢查，但對(duì)以TBI檢查值進(jìn)行疾病評(píng)估，目前尚無定論[4]。本文以ABI診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，觀察趾臂指數(shù)用于疾病判斷有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年2月至2016年12月期間第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院收治，確診為2型糖尿病的638例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后檢查空腹血糖在7.0 mmmol/L以上，且隨機(jī)任意時(shí)間血糖水平均在11.1 mmol/L以上，符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，無惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：遺傳性高脂血癥；女性患者有妊娠情況；經(jīng)檢查患者重要器官有嚴(yán)重功能性障礙、血栓性膽管炎；臨床資料不全者。其中男340例，女性298例，患病時(shí)間1～23年，平均時(shí)間(10.9±3.7)年，年齡50～78歲，平均年齡(61.3±4.7)歲；其中病程10年以下者317例，病程10年以上者321例。下肢異常408例，下肢正常230例。638例2型糖尿病患者根據(jù)患者患病時(shí)間分為研究1組(10年以下者)、研究2組(≥10年者)。

1.2 方法 患者入院后患者入院后對(duì)TBI、ABI進(jìn)行檢測(cè)，儀器為BP- 203RPEⅢ 網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置(日本歐姆龍公司)，患者取平臥位，平臥10～15 min，待患者心情平靜后，在患者下肢內(nèi)踝、上臂肱動(dòng)脈處，兩側(cè)均綁上2 cm左右的袖帶，同時(shí)在大拇趾處綁上小袖帶。后在檢測(cè)裝置上輸入相關(guān)參數(shù)，讓儀器自動(dòng)計(jì)算患者TBI、ABI值，并以兩側(cè)中任一側(cè)TBI值在0.7以下，表示TBI降低為異常組，以兩側(cè)檢測(cè)值均在0.7以上，為TBI正常記為正常組。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)TBI檢查異常組、正常組患者一般資料進(jìn)行收集，比較年齡、血脂水平以及性別，比較是否合并高血壓、冠心病等心血管疾病，觀察以TBI<0.7為標(biāo)準(zhǔn)判斷用于LEAD疾病診斷的有效性。本次觀察以患者兩側(cè)中一側(cè)ABI 值在0.9以下為L(zhǎng)EAD，對(duì)ABI值在1.3以上者記為可疑 LEAD。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較統(tǒng)計(jì) 見表1，2。

表1 317例病程10年以下的2型糖尿病患者一般資料

表2 321例病程10年以上的2型糖尿病患者一般資料

2.2 不同ABI水平下TBI變化情況 本次共638例患者其中行ABI檢測(cè)1200肢(右肢580、左肢620)，其中有76肢為ABI>1.3，766肢為異常、434肢為正常，TBI檢測(cè)1276肢，其中813肢表現(xiàn)為異常，463例為正常。見表3。

表3 不同ABI水平下TBI變化(肢)

2.3 TBI用于疾病診斷的有效性 排除ABI檢測(cè)值>1.3者，觀察以TBI診斷疾病的特異度為86.6%(372/434)，敏感度為89.7%(687/766)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%(687/749)，陰性預(yù)測(cè)值為82.5%(372/451)，見表4。

表4 TBI的疾病診斷有效性分析(肢)

3 討論

目前醫(yī)院對(duì)糖尿病下肢血管病變檢查多采用ABI、TBI 進(jìn)行檢測(cè)，其操作簡(jiǎn)便、操作無創(chuàng)、檢測(cè)準(zhǔn)確度高[6]。前者已診斷廣泛用于評(píng)估下肢血液供應(yīng)檢查以及 LEAD疾病診斷，但踝肱指數(shù)檢測(cè)值在患者血管內(nèi)中膜出現(xiàn)鈣化有可能造成踝動(dòng)脈壓升高，使檢查結(jié)果出現(xiàn)假性升高，造成誤診、漏診情況的出現(xiàn)[7-8]。造成診斷 LEAD 時(shí)準(zhǔn)確度降低，此時(shí)臨床會(huì)行TBI檢測(cè)，有研究發(fā)現(xiàn)因一般動(dòng)脈硬化為動(dòng)脈中層鈣化，而動(dòng)脈鈣化對(duì)踝和趾血管的影響不同，相比較而言下肢動(dòng)脈鈣化極少發(fā)生在趾動(dòng)脈[9-10]。由于臨床認(rèn)為ABI 與 TBI在糖尿病下肢動(dòng)脈病變?cè)\斷中具有良好的一致性，因此臨床一般在 ABI檢測(cè)(>1.3)時(shí)才測(cè)量 TBI，但對(duì) ABI 檢查正常者是否再行 TBI 檢測(cè)至今無統(tǒng)一定論。

目前血脂紊亂與機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性已得到臨床研究證實(shí)，其在動(dòng)脈硬化發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，在本次研究中TBI異常組患者TG、TC明顯高于正常組，LDL-C水平明顯低于正常組，P<0.05。結(jié)果提示在下肢動(dòng)脈病變中血脂代謝異常會(huì)促進(jìn)疾病發(fā)生，因此臨床在對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)血脂代謝紊亂時(shí)，要格外注意及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化[11]。同時(shí)對(duì)比患者一般資料發(fā)現(xiàn)異常組高血壓、冠心病、腦血管疾病發(fā)病率明顯高于正常組，P<0.05，同時(shí)隨著患者糖尿病病程的增加，這些疾病發(fā)病率均有一定程度的上升，結(jié)果提示患者并高血壓、冠心病、腦血管疾病對(duì)糖尿病患者致下肢動(dòng)脈病變有促進(jìn)效果。有研究表明LEAD發(fā)生、發(fā)展與心腦血管病變、冠狀動(dòng)脈病變有共性，內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等會(huì)誘使機(jī)體出現(xiàn)動(dòng)脈病變，因此臨床對(duì)這類患者需要注意，及時(shí)進(jìn)行早期檢查[12]。

比較不同ABI水平下TBI變化情況，研究結(jié)果顯示638例患者行ABI檢測(cè)，其中有76肢為ABI>1.3，766肢為異常、434肢正常，而TBI檢測(cè)813肢表現(xiàn)為異常，463例為正常，其中ABI檢查為正常而TBI檢測(cè)結(jié)果異常有62肢，占14.3%。造成漏診的原因可能為患者足部動(dòng)脈出現(xiàn)病變但踝部以上部分血管狹窄并不明顯，從而造成ABI檢測(cè)正常而TBI異常，結(jié)果提示TBI指標(biāo)能對(duì)疾病早期進(jìn)行有效診斷，相比與ABI檢查，TBI能更及時(shí)進(jìn)行早期疾病診斷，對(duì)后期臨床治療有利[13]。同時(shí)比較TBI檢測(cè)的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其特異度為86.6%、敏感度為89.7%、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%、陰性預(yù)測(cè)值為82.5%，結(jié)果提示TBI用于LEAD診斷準(zhǔn)確度良好。

綜上所述，TBI用于2型糖尿病下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)\斷，準(zhǔn)確度良好，其能有效診斷早期疾病，對(duì)后期臨床治療有利，同時(shí)血脂代謝紊亂、冠心病、高血壓、腦血管疾病對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)效果。

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