閆志剛,施建鋒，劉壯，劉松洋

(北京市隆福醫(yī)院骨科，100010)

對(duì)于保守治療無明顯效果的腰椎間盤突出癥患者，可考慮手術(shù)治療。近年來由于醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到廣泛運(yùn)用。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥常用微創(chuàng)手術(shù)，具有療效好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，具有較高臨床價(jià)值。但有學(xué)者[1]指出，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)為有創(chuàng)治療方法，并不排除并發(fā)癥發(fā)生可能。有報(bào)道[2]也顯示，腰椎間盤突出癥患者由于各種因素影響，接受經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療后，存在神經(jīng)損傷、椎間盤炎、術(shù)區(qū)出血及復(fù)發(fā)等病例。如何有效預(yù)防、處理并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，是臨床研究重點(diǎn)。本研究對(duì)105例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分析，探討了經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)常見并發(fā)癥的相關(guān)因素及預(yù)防、處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年8月，接受經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者105例為研究對(duì)象，男性58例，女性47例；類型：57例為外側(cè)型，36例為旁中央型，12例為游離型；年齡24～72歲，平均年齡(58.7±4.7)歲；病程6 ～24個(gè)月，平均病程(10.3±2.9)個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：5例為L3-4節(jié)段、72例為L4-5節(jié)段、28例為L5S1節(jié)段。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效；無手術(shù)禁忌證；對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎感染、畸形及腫瘤患者；腰椎間隙高度減少>20%；重要臟器嚴(yán)重功能不全；腰椎不穩(wěn)；對(duì)麻醉藥物有過敏史；凝血功能障礙；妊娠期、哺乳期女性；病歷資料不全。

1.2 方法 所有患者均行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療，取側(cè)臥位，選擇局部麻醉，在C形X線機(jī)透視下對(duì)椎間盤突出節(jié)段予以確定，并標(biāo)記穿刺方向。穿刺后將導(dǎo)絲置入，然后順著導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管建立工作通道。置入Tom Shidi針，將Tom Shidi針小心朝向尾側(cè)敲至Kambin區(qū)直至內(nèi)側(cè)椎弓根線，根據(jù)敲擊聲的變化判斷是否到位，采用安全鉆擴(kuò)張通道，將椎間孔鏡置入，對(duì)椎間盤髓核與纖維環(huán)予以觀察，以Punch鉗將部分黃韌帶剪除，保證視野清晰，將突出椎間盤組織予以切除，采用射頻刀頭止血，減壓至神經(jīng)根復(fù)位，行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根均搏動(dòng)明顯，且直腿抬高試驗(yàn)顯示神經(jīng)根滑動(dòng)滿意后，將系統(tǒng)撤出，閉合切口。術(shù)后給予抗生素，臥床1～2 d后行早期康復(fù)訓(xùn)練，患者出院后予以3～6個(gè)月隨訪，觀察預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，相關(guān)影響因素采用Person相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 105例患者中共有8例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為7.62%。其中，神經(jīng)損傷2例、硬脊膜撕裂1例、椎間盤炎1例、術(shù)區(qū)出血3例、術(shù)后復(fù)發(fā)1例，見表1。

2.2 相關(guān)因素分析 經(jīng)Person相關(guān)性分析顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中組織損傷范圍同并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)性(r=0.528、0.823，均P<0.05)，術(shù)者年資、術(shù)后監(jiān)測時(shí)間同并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.319、-0.479，均P<0.05)。

表1 105例患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)主要并發(fā)癥

研究指出[4-6]，對(duì)于嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上無效者，在無禁忌證情況下可實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)和介入手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)切口較小，對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷較為輕微，不對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，術(shù)者可在鏡下將突出髓核組織完全取出，并修復(fù)增生破裂的纖維環(huán)，達(dá)到滿意療效。且患者手術(shù)用時(shí)時(shí)間短，術(shù)后2 h即可下床走動(dòng)，術(shù)后第2天即可出院，完全方便了患者就醫(yī)、住院的時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用，減輕了患者及家庭的負(fù)擔(dān)。

相比于傳統(tǒng)術(shù)式，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)安全性得到明顯提升，但臨床仍有其并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道[7-8]。本研究對(duì)105例接受經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為7.62%，其中神經(jīng)損傷2例，1例表現(xiàn)為足下垂，1例表現(xiàn)為感覺遲鈍；硬脊膜撕裂1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)約1 mm×1 mm硬膜囊破口，術(shù)后未見腦脊液漏；椎間盤炎1例，主要表現(xiàn)為術(shù)后腰部酸痛持續(xù)，且體位改變時(shí)疼痛加重，炎性因子水平上升，有不規(guī)則發(fā)熱；術(shù)區(qū)出血3例，主要表現(xiàn)為硬膜外組織清理時(shí)出現(xiàn)難以控制的明顯出血，對(duì)鏡下視野造成影響；術(shù)后復(fù)發(fā)1例，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、麻木癥狀較術(shù)前緩解不明顯，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示同一節(jié)段相同部位有椎間盤突出。

3.2 并發(fā)癥相關(guān)影響因素 本研究中，神經(jīng)損傷是因減壓過程中髓核鉗鉗夾不慎引起，硬脊膜撕裂為處理硬脊膜與髓核組織粘連時(shí)，punch鉗剪切不慎造成；椎間盤炎可能與手術(shù)時(shí)間較長有關(guān)；術(shù)區(qū)出血是因硬膜外組織清理造成小動(dòng)脈斷裂、回縮引起；術(shù)后復(fù)發(fā)是因變性髓核切除不徹底造成。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為，雖然經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，但其操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線長，對(duì)術(shù)者要求較高。本研究顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中組織損傷范圍、術(shù)者年資、術(shù)后監(jiān)測時(shí)間同并發(fā)癥發(fā)生率均有相關(guān)性，因此為減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)當(dāng)由年資較高，具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握操作技巧的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中需盡量縮短時(shí)間，減少正常組織損傷，且術(shù)后當(dāng)給予密切觀察。

3.3 并發(fā)癥預(yù)防處理 并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響手術(shù)效果，而且會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)中應(yīng)當(dāng)針對(duì)并發(fā)癥發(fā)生原因，采取有效預(yù)防措施[11]。為預(yù)防神經(jīng)損傷及術(shù)中硬脊膜撕裂，應(yīng)當(dāng)確保在視野清晰的條件下手術(shù)，操作避免粗暴，需輕、慢提拉；術(shù)前給予抗生素，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間是預(yù)防椎間盤炎的關(guān)鍵；為避免術(shù)區(qū)出血，術(shù)中盡量避免廣泛剝離，操作時(shí)避開重要血管；術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)腰背部肌肉訓(xùn)練，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，生活、工作中注意姿勢(shì)，縮短久坐時(shí)間可預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

另一方面，對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，需予以對(duì)癥治療，正確處理，減少損害。本研究中，神經(jīng)損傷患者術(shù)后3 d內(nèi)連續(xù)給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，并給予神經(jīng)營養(yǎng)治療及被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，隨訪顯示患者癥狀緩解；硬脊膜撕裂患者破損表面以明膠海綿適當(dāng)填塞，術(shù)后給予地塞米松10 mg靜脈滴注，隨訪顯示患者肌力、足趾活動(dòng)良好。椎間盤炎患者術(shù)后給予萬古霉素1 g/d靜脈滴注后，炎性因子水平顯著降低，體溫恢復(fù)正常，癥狀改善；術(shù)區(qū)出血患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療，對(duì)出血小動(dòng)脈予以雙極電凝后止血；術(shù)后復(fù)發(fā)患者行二期開放手術(shù)治療后，效果良好。

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