劉莉君，嚴(yán)光，顧辨辨，孫夢雯，彭云飛，吳侃

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院,a老年醫(yī)學(xué)科,b骨科，合肥 230001)

中老年人機(jī)體功能日益退化，代謝水平逐漸下降，老年人骨質(zhì)疏松脆弱，輕微外力作用即可導(dǎo)致髖部骨折，老年髖部骨折呈逐年上升趨勢[1]。越來越多的骨科醫(yī)生主張手術(shù)治療老年髖部骨折[2]，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥比年輕患者高出許多[3]，術(shù)前綜合評(píng)估患者的狀態(tài)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。我國目前使用較廣泛的是生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(POSSUM)[5]，該系統(tǒng)由Copeland 等在1991年最先提出，2002年Mohamed等[6]建立了適用于骨科手術(shù)的POSSUM。2005年谷貴山首次將POSSUM評(píng)分系統(tǒng)引入國內(nèi)骨科領(lǐng)域[7]，經(jīng)過長期臨床應(yīng)用證實(shí)[8-9]，該評(píng)分系統(tǒng)過高預(yù)測了手術(shù)死亡率，且沒有結(jié)合老年人自身生理代謝特點(diǎn)，沒有充分考慮機(jī)體重要臟器的代償與儲(chǔ)備功能。本文通過對比改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)與傳統(tǒng)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預(yù)測值準(zhǔn)確程度，評(píng)價(jià)改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至6月我院骨科60歲以上老年髖部骨折手術(shù)的102例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；接受髖部骨折手術(shù)(包括：人工股骨頭置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折切開復(fù)位固定術(shù))。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、三處及三處以上多發(fā)傷、未完成相關(guān)術(shù)前檢查。102例患者中，男性42例，女性60例，年齡60～94歲，平均年齡(73.9±6.4)歲；股骨頸骨折59例，股骨粗隆間骨折39例，股骨頸骨折合并橈骨骨折1例，股骨粗隆間骨折合并腓骨骨折2例，股骨頸合并髕骨骨折1例；其中56例接受半髖關(guān)節(jié)置換，21例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，25例接受骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前合并高血壓25例，2型糖尿病15例，心血管疾病6例，慢性阻塞性肺疾病11例，腦血管意外后遺癥期9例，其他9例。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估方法制定 使用改良后生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)，即以POSUMM評(píng)分為基礎(chǔ)，參照DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)[10]、老年人生理代謝特點(diǎn)進(jìn)行部分改良，從新賦值，改良后的生理學(xué)評(píng)分包括：年齡、體溫、高血壓分級(jí)、血紅蛋白、心功能分級(jí)、肺功能分級(jí)、尿素氮水平、糖尿病分級(jí)、格拉斯哥昏迷評(píng)分、骨密度值；手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分包括手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.2.2 術(shù)前資料 分別用改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)及PUSSUM統(tǒng)計(jì)出生理學(xué)評(píng)分及手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，利用評(píng)分公式[5](LnR1/1-R1=-5.91+(0.16×PS)+(0.19×OS)，對于死亡率Ln R2/1-R2=-7.04+(0.13×PS)+(0.16×OS)；R1：預(yù)測手術(shù)并發(fā)癥率，R2預(yù)測死亡率；PS：術(shù)前生理學(xué)評(píng)分，OS：手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分)及回歸等式計(jì)算出患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預(yù)測值。

1.2.3 資料搜集 通過對患者住院期間及出院30 d內(nèi)的觀察，記錄實(shí)際并發(fā)癥和死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,觀測資料均為計(jì)數(shù)資料，方法間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)分結(jié)果 改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)：術(shù)前生理學(xué)評(píng)分4～28分，平均(14.37±6.59)分；手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分9～10分，平均(9.18±0.31)分。POSSUM量表：術(shù)前生理學(xué)評(píng)分12～43分，平均(25.46±6.77)分；手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分9～11分，平均(9.53±0.36)分。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥25例，其中術(shù)中出血3例，麻醉意外2例，心血管系統(tǒng)5例，呼吸系統(tǒng)3例，手術(shù)切口感染2例，壓瘡3例，消化系統(tǒng)1例，泌尿系統(tǒng)5例，內(nèi)分泌系統(tǒng)1例。死亡4例，其中住院期間急性肺栓塞死亡1例，腎衰竭死亡1例，出院12 d急性心肌梗死死亡1例，出院28 d循環(huán)衰竭死亡1例。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥率的預(yù)測 根據(jù)回歸公式計(jì)算，改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)最高預(yù)測并發(fā)癥率為54.3%，最低預(yù)測并發(fā)癥率為2.77%，平均并發(fā)癥發(fā)生率為(21.57±15.29)%；POSSUM最高預(yù)測并發(fā)癥率為90%，最低預(yù)測并發(fā)癥率為11.45%，平均并發(fā)癥發(fā)生癥率為(30.39±22.54)%。根據(jù)病例資料及隨訪實(shí)際出現(xiàn)并發(fā)癥25例，實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率為24.51%，改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)及POSSUM預(yù)測值與實(shí)際值之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1,2。

表1 改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測并發(fā)癥與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 POSSUM評(píng)分量表預(yù)測并發(fā)癥與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 手術(shù)死亡率的預(yù)測 根據(jù)回歸公式計(jì)算，改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)最高預(yù)測死亡率為13.33%，最低預(yù)測死亡率為0.2%，平均死亡率為(5.42±1.12)%；POSSUM最高預(yù)測死亡率為41.45%，最低預(yù)測死亡率為2.1%，平均死亡率為(14.39±12.27)%。根據(jù)病例資料及隨訪實(shí)際死亡4例，實(shí)際死亡率為3.92%。改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測值與實(shí)際值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；POSSUM預(yù)測值與實(shí)際值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3，4。

2.5 改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)及POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對老年髖部骨折手術(shù)預(yù)測評(píng)估對比 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測值與實(shí)際值更接近。

表3 改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測死亡人數(shù)與實(shí)際死亡人數(shù)比較

表4 POSSUM評(píng)分預(yù)測死亡人數(shù)與實(shí)際死亡人數(shù)比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)按照回歸等式計(jì)算得出的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率預(yù)測值與實(shí)際預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，POSSUM按照回歸等式計(jì)算出的手術(shù)并發(fā)癥與實(shí)際值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)死亡率明顯高于實(shí)際值，改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在老年髖部骨折手術(shù)中存在較好的預(yù)測價(jià)值。

本研究的改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)是在POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年患者圍手術(shù)期常見問題[11]，添加了血糖、骨密度等，創(chuàng)建一個(gè)更全面、更優(yōu)化的評(píng)估量表。研究表明，手術(shù)前血糖控制在比較滿意的水平內(nèi)，明顯減少手術(shù)后心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，高血糖則是糖尿病患者術(shù)后傷口感染及傷口愈合不良的因素[12]。髖部骨折是老年人常見的骨折，也是骨質(zhì)疏松性骨折中癥狀重、治療棘手的骨折[13-16]，術(shù)后出現(xiàn)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)比骨密度正常者高[17]。本組102例患者，骨量減少者73例，其中骨質(zhì)疏松者14例，術(shù)者根據(jù)骨密度的不同采取不同手術(shù)方式，對于骨量較少者，可以早期補(bǔ)充鈣劑，預(yù)防二次骨折等。

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