鄒平志,劉 斌,姜任武

（湘潭市中心醫(yī)院燒傷整形外科 湖南 湘潭 411100）

臨床上，由外傷所致的錯位表淺性瘢痕很常見，以往多以傷后半年再行手術(shù)修復處理，目前，脈沖染料激光（595nm Pulsed Dye Laser,595nm PDL）與CO2點陣激光（CO2fractional laser ）治療瘢痕已在臨床上廣泛應用，且效果良好。為進一步驗證兩種激光在治療錯位表淺性瘢痕中的療效，2014年1月-2015年12月，筆者科室使用脈沖染料激光聯(lián)合點陣激光治療40例錯位性表淺性瘢痕患者，取得了顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集筆者科室2014年1月-2015年12月就診的外傷后錯位性表淺性瘢痕患者40例，其中男19例，女21例，年齡2～58歲，病程2個月～1年。其中，外傷瘢痕16例，手術(shù)縫合瘢痕24例。皮損分布以顏面、頸為主，少數(shù)分布于四肢、腹部等，瘢痕凹凸不平或瘢痕高度為0.4～7mm。

1.2 入選及排除標準：①入選標準：均為錯位表淺性瘢痕，患者本人或監(jiān)護人有祛除瘢痕的強烈愿望，且較為理智，能積極配合治療方案；②排除標準：妊娠或哺乳期婦女，有光過敏史、心理障礙者和血液系統(tǒng)疾病者；對治療效果抱有不切實際的預期者。告知所有患者治療方案，明確治療預期效果和治療風險，并簽署治療同意書。治療期間禁止口服抗組胺藥物，禁止使用美白產(chǎn)品及易引起色素沉著的藥物，且所有患者進行嚴格防曬避光等。

1.3 方法：詢問治療患者病史，評估皮膚情況，建立檔案，標記操作區(qū)域，治療前均拍照、填寫記錄。術(shù)前常規(guī)麻醉，涂抹復方利多卡因乳膏進行面部局麻或使用利多卡因浸潤麻醉。

1.3.1 紅色增生瘢痕期（表面充血明顯，呈鮮紅或紫紅色）：用脈沖染料激光（PDL，595nm）治療，脈寬0.5～2ms，光斑7mm，能量密度3.8～6mJ/cm2（根據(jù)皮損對激光的反應調(diào)整能量，如出現(xiàn)皮膚過度紫癜，則降低0.5mJ），每次治療間隔3～4周。激光治療后，冷敷10～15min,術(shù)后常規(guī)擦美寶燒傷膏。

1.3.2 減退、成熟期瘢痕（鮮紅或紫紅色減退，仍高于皮膚，質(zhì)地較韌，瘢痕與基底及周邊皮膚分界較清楚）：CO2點陣激光治療儀指標確認，以健側(cè)皮膚平面為標準，在患側(cè)上進行圖文分布，用無菌畫線筆標記上下落差，在標記處最高點采用點陣激光CW模式手具，輸出功率為12W，連續(xù)作排狀打孔，使高位下移。再以自動點陣模式進行點陣或磨削，直到上下落差消失，外觀恢復即可停止治療。其中，激光能量大小的選擇取決于表面凹凸不平的厚度，點陣圖形的大小及密度則根據(jù)面積大小而設定。治療及隨訪期間嚴格防曬，隨訪0.5～1年。

1.4 療效判定標準：痊愈：皮損消退＞90%；顯效：皮損消退60%～90%；有效：皮損消退30%～60%；無效：皮損消退＜30%，或皮損未消退?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)兩種激光聯(lián)合治療，末次治療后3個月隨訪，所有患者經(jīng)治療后均無嚴重不良反應，3例患者出現(xiàn)輕度色素沉著，半年后均消失。其中82%患者改善率超過60%，總有效率達100%，比較淺的錯位性瘢痕變得更平復甚至完全恢復，質(zhì)地變?nèi)彳?，療效滿意，結(jié)果見表1。

表1 40例錯位表淺性瘢痕激光聯(lián)合治療后療效統(tǒng)計 [例（%）]

3 典型病例

病例1：女性，32歲，因車禍致全身多處傷，其中左上瞼全層貫穿傷，在當?shù)蒯t(yī)院進行清創(chuàng)縫合手術(shù)，術(shù)后1個月，瘢痕形成，瘢痕與瞼紋呈斜形狀分布，隨時間推移錯位愈發(fā)明顯。體查：左上瞼側(cè)2.5cm×0.6cm線形瘢痕，瞼線錯位明顯，上下落差0.7cm，眼瞼周邊色素異常，質(zhì)韌，睜眼乏力，未觸及皮下硬結(jié)。通過上述治療后，瘢痕錯位消失，瞼周色素沉著消除，睜、閉眼基本恢復正常，外觀滿意（見圖1）。

病例2：女性患者，16歲，車禍外傷致額部、眉間處皮膚裂傷，額肌斷裂，深達骨膜，在筆者醫(yī)院門診行清創(chuàng)縫合手術(shù)。術(shù)后3個月，瘢痕增生明顯，4.8cm×0.7cm，錯位明顯，上下落差0.5cm，周邊色素異常，質(zhì)韌，未觸及皮下硬結(jié)。通過上述治療后，瘢痕錯位消失，周邊色素沉著消除，外觀滿意（見圖2）。

4 討論

圖1 病例1，錯位表淺性瘢痕治療前后照片

圖2 病例2，錯位表淺性瘢痕治療前后照片

錯位表淺性瘢痕，主要與組織結(jié)構(gòu)破壞后平衡有關(guān)，比如深層肌肉斷裂、皮膚組織對位縫合錯位或不整齊、組織水腫等多種因素造成，以往的治療方法多采取后期手術(shù)修復，但勢必造成第二次傷害，讓患者心存顧慮。筆者科室采用脈沖激光（595nm，PDL）抑制早期生長，后期結(jié)合超脈沖CO2點陣激光再生修復，取得了良好療效。

增生性瘢痕早期，瘢痕組織中血管密度及血管內(nèi)皮細胞數(shù)量高于正常瘢痕及正常真皮組織，且血管的內(nèi)皮細胞處于激活狀態(tài)，而微血管過度生長是瘢痕增生的轉(zhuǎn)折點，也不可避免地導致膠原的過度增生，因此病理上可見膠原纖維的漩渦狀沉積總以微血管為核心[1]。此期較為公認的是采用脈沖染料激光（585或595nm、PDL）治療[2-3]，其治療機理是PDL以選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管[4-5]，減少瘢痕組織的營養(yǎng)來源；還有學者在應用Vbeam595nm波長激光的過程中發(fā)現(xiàn)它可能有抑制成纖維細胞增殖的作用[6-7]；譚軍等[8,11]提出，激光光熱作用可導致瘢痕成纖維細胞抑制，膠原降解；從而達到減少瘢痕組織占位生長的可能，為后期點陣激光修復降低難度。同時，有研究表明染料激光破壞的靶組織是黑素小體，而不是黑素細胞，電鏡示黑素細胞雖然有不同程度的破壞，但黑素細胞框架依然保留著完整性[9]，故而可以改善瘢痕色素沉著，卻不會脫失。此外，它還有增強皮膚彈性及增強血管功能，改善血液循環(huán)，減輕組織水腫的作用。

超脈沖CO2點陣激光治療瘢痕組織會產(chǎn)生氣化剝脫層、凝固層、加熱層的三個層次，由于它峰值能量不會輕易地向周圍傳導，因而組織完全汽化后，傷口愈合快[10]，可以減

（本文未完，）少色素沉著及再次瘢痕的形成。其次，超脈沖CO2點陣激光對瘢痕組織深層的纖維索部分打斷，可以有效減輕張力攣縮帶，使瘢痕更加平整。另外，點陣激光的熱能進入表皮、真皮后會產(chǎn)生一個可見的皮膚收縮，使松弛的皮膚皺褶被拉緊。利用以上原理，在繪制“地形圖”（錯位瘢痕區(qū)域）內(nèi)形成精準點陣激光連續(xù)呈排狀打孔[11]，激光產(chǎn)生的熱能使瘢痕組織中深層攣縮帶得以打斷，減輕組織張力，同時給表皮及真皮產(chǎn)生一個可見的皮膚收縮，從而達到高位區(qū)域下移、低位區(qū)域向高位拉攏，使錯位的瘢痕得到顯著矯正。

綜上所述，采用595nm脈沖染料激光可以對早期錯位性瘢痕明顯抑制生長并改善皮膚色素沉著，幫助皮膚平穩(wěn)度過結(jié)構(gòu)重塑期，提高皮膚愈合的質(zhì)量。而后期的超脈沖CO2點陣激光治療，可以使錯位得以矯正，幫助瘢痕精美再修復，減少傳統(tǒng)手術(shù)修復方法的不足。

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