曾德斌，栗鵬程，邱勛永，林崇正，吳開丘，陳 鵬，王 琰

（1.海南省人民醫(yī)院顯微手外科 海南 ?？?570311；2.北京積水潭醫(yī)院手外科 北京 100035）

手部軟組織缺損患者的皮瓣修復(fù)方法眾多，其中腹部帶蒂皮瓣修復(fù)是臨床中受認(rèn)可程度較高的治療方法之一，但其療效提升空間仍較大[1]，除手術(shù)因素外，其他方面的輔助治療及干預(yù)措施可嚴(yán)重影響術(shù)后療效，因此對其進(jìn)行全面細(xì)致地探究意義較高。且患者術(shù)后手部功能改善是術(shù)后療效評估重要指標(biāo)[2]。本文就綜合干預(yù)對腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損患者的預(yù)后情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2014年1月-2016年9月于本院就診的60例手部軟組織缺損患者為研究對象，所有患者均采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男19例，女11例，年齡22～50歲，平均（33.7±8.7）歲，缺損面積為（2.0～3.5）cm×（4.0～8.4）cm，其中左手患者13例，右手患者17例；致傷原因：車禍致傷者18例，壓軋致傷者8例，其他原因者4例；伴骨折者5例。觀察組：男18例，女12例，年齡21～51歲，平均（34.0±8.4）歲，缺損面積為（2.0～3.7）cm×（4.0～8.6）cm，其中左手患者12例，右手患者18例；致傷原因：車禍致傷者19例，壓軋致傷者7例，其他原因者4例；伴骨折者6例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)措施：修復(fù)術(shù)后，對照組患者進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，即行常規(guī)抗感染及微循環(huán)改善治療。觀察組進(jìn)行綜合干預(yù)，在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)紅外線治療、功能鍛煉及局部按摩等措施。遠(yuǎn)紅外線治療，應(yīng)用遠(yuǎn)紅外燈進(jìn)行照射，距離約為30cm，手感溫?zé)釣橐耍看握丈?0min，每天照射2次；以等長收縮訓(xùn)練進(jìn)行對應(yīng)肌群的功能鍛煉，活動幅度及活動量根據(jù)恢復(fù)情況逐步增加，每次鍛煉10組，每天進(jìn)行2次鍛煉；對局部痛點(diǎn)進(jìn)行局部按摩，以不牽動皮瓣蒂部為宜，每天1次，每次10min。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后2周、4周的手部感覺功能、活動功能及關(guān)節(jié)活動度。手部感覺功能[3]采用英國醫(yī)學(xué)研究會（British Medical Research Council，BMRC）感覺功能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，本標(biāo)準(zhǔn)評估范圍為S0～S4，其中S0為無感；S1為深部痛感，但無觸感；S2為淺部痛感，出現(xiàn)觸感；S4為出現(xiàn)兩點(diǎn)辨別感。

手部活動功能采用美國密歇根州手功能評估問卷（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）[4]進(jìn)行評估，包括37個評估條目，對疼痛、工作性能、全手功能、日常生活功能、外觀及手功能滿意度等6個方面進(jìn)行評估，每個方面均換算為百分制，分值越高則手功能狀態(tài)越好。

關(guān)節(jié)活動度[5]：正常活動范圍為優(yōu)；活動范圍為健側(cè)的75%以上為良；50%～74%為可；50%以下為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以xˉ±s表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后手部感覺功能比較結(jié)果：由表1可知，干預(yù)前兩組患者的手部感覺功能S4者例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2周、4周觀察組的手部感覺功能持續(xù)改善，且顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后手部活動功能比較結(jié)果：由表2可知，干預(yù)前兩組患者的手部活動功能6方面評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2周、4周觀察組的手部活動功能持續(xù)改善，且顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后手部感覺功能比較 [例(%)]

表2 兩組患者干預(yù)前后手部活動功能比較 （分，xˉ±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后關(guān)節(jié)活動度比較結(jié)果：由表3可知，干預(yù)前兩組患者的關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2周、4周觀察組的關(guān)節(jié)活動度持續(xù)改善，且顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組干預(yù)前后的關(guān)節(jié)活動度比較 [例(%)]

3 討論

手部軟組織缺損的臨床修復(fù)方法眾多，其中腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療臨床應(yīng)用較多，術(shù)后效果較好，但圍手術(shù)期問題也較多，其術(shù)后康復(fù)干預(yù)可嚴(yán)重影響最終療效[6-7]。以往患者術(shù)后多采用抗感染及改善微循環(huán)等常規(guī)干預(yù)措施，可達(dá)到改善皮瓣區(qū)域血供，控制并發(fā)癥發(fā)生率，提高皮瓣成活率的目的[8-10]，但皮瓣修復(fù)治療的療效提升空間仍較大。本次綜合干預(yù)是在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)紅外線治療、功能鍛煉及局部按摩等措施，進(jìn)一步改善血供，促進(jìn)手部感覺及活動功能恢復(fù)[11-12]。

本次研究中，對綜合干預(yù)對腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損患者的預(yù)后情況進(jìn)行觀察，與術(shù)后實(shí)施常規(guī)干預(yù)的同類患者比較，結(jié)果顯示，綜合干預(yù)的優(yōu)勢更為突出，主要表現(xiàn)在手部感覺功能、活動功能及關(guān)節(jié)活動度等幾個方面，干預(yù)后上述幾方面均持續(xù)明顯改善，且顯著優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組，可認(rèn)為綜合干預(yù)更有助于患者術(shù)后手部綜合功能的狀態(tài)改善。筆者認(rèn)為綜合干預(yù)在有效控制感染及基本血供的基礎(chǔ)上，進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線治療、功能鍛煉及按摩等措施，為局部血供與并發(fā)癥的控制進(jìn)一步提供了有效條件，其中遠(yuǎn)紅外線治療通過直接作用于皮瓣局部，對局部的微血管擴(kuò)張及血液循環(huán)加速等起到較好地改善作用[13-15]，對加速新陳代謝及清除氧自由基等均有較好作用，且可通過提升抗氧化能力來促進(jìn)局部愈合，加強(qiáng)血管增殖作用，因此局部血供改善明顯；而功能鍛煉及局部按摩等措施也是保證功能恢復(fù)的有效方式，對于局部血供、神經(jīng)、免疫及營養(yǎng)等方面的恢復(fù)具有更為顯著的作用[16-18]，且局部按摩可有效刺激局部皮瓣的感覺功能，改善局部神經(jīng)作用恢復(fù)，有助于手部感覺功能及精細(xì)功能的恢復(fù)。

[1]章偉祥,黃益楚,陳孝軍.腹部帶蒂皮瓣聯(lián)合自體掌長肌腱修復(fù)多指掌側(cè)軟組織缺損及功能重建[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(6):992-993.

[2]黃桂圓.綜合干預(yù)對手外傷遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(4):318-319.

[3]常文明.上肢骨折與軟組織損傷后功能障礙患者的臨床康復(fù)[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(22):159-160.

[4]劉強(qiáng).上肢骨折與軟組織損傷后功能障礙患者的康復(fù)治療療效觀察[J].藥物與人,2015,28(1):93-94.

[5]何建玲.中藥封包熱敷聯(lián)合推拿及功能鍛煉在腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損康復(fù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2015,27(3):66-67.

[6]劉云.手外傷軟組織缺損患者應(yīng)用皮瓣修復(fù)治療的臨床療效及推廣價值[J].臨床研究,2016,24(8):163-164.

[7]楊永輝.火針結(jié)合推拿治療慢性軟組織損傷32例臨床觀察[J].新中醫(yī),2015,47(5):250-252.

[8]Tremp M,Oranges CM,Wang WJ,et al.The "nugget design": A modifi ed segmental gracilis free fl ap for small-sized defect reconstruction on the lower extremity[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2017,70(9):1261-1266.

[9]李澤龍,黃賓,蔡習(xí)煒,等.優(yōu)選皮瓣修復(fù)足跟部負(fù)重區(qū)并重建感覺功能[J].創(chuàng)傷外科雜志,2016,18(9):541-544.

[10]雷晉,侯春勝,郝振明,等.燒創(chuàng)傷毀損性創(chuàng)面早期功能重建及外形修復(fù)[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2015,10(1):13-17.

[11]王兵,朱帥,李記濤,等.早期皮瓣修復(fù)治療四肢電燒傷后肌腱及神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(15):2319-2321.

[12]邱征麗,薛素貞,譚東娥,等.簡易腹部皮瓣固定帶在腹部皮瓣移植術(shù)后患肢功能早期恢復(fù)效果研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(12):1385-1386.

[13]Miller EA,Friedrich J.Soft Tissue Coverage of the Hand and Upper Extremity: The Reconstructive Elevator[J]. J Hand Surg Am,2016,41(7):782-792.

[14]黃錦文.手部皮瓣移植術(shù)后的康復(fù)治療[J].中華顯微外科雜志,2014,37(1):98-101.

[15]Chen C,Tang P,Zhang L.Reconstruction of a large soft-tissue defect in the single fi nger using the modifi ed cross-fi nger fl ap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(7):990-994.

[16]董杰,張旭,李彥闖,等.紅花注射液對鄰指皮瓣術(shù)后患指感覺功能恢復(fù)的影響[J].陜西中醫(yī),2016,37(7):892-893.

[17]鄭慶桂,程代薇,彭德飛.手部瘢痕功能重建手術(shù)與康復(fù)治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(10):1391-1393.

[18]王琪琦.延伸性功能鍛煉在手部嚴(yán)重外傷患者中的應(yīng)用價值[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2016,11(7):170-171.