羅銘華+鄭淑萍+何燕峰+董騫+戴俊+劉海燕

摘 要 目的：探討原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）變化與動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）發(fā)生異常改變之間的關(guān)系。方法：收集2017年1月-8月中心門診就診的原發(fā)性高血壓患者96例，同步監(jiān)測ABPM和DCG，觀察患者24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律、脈壓改變、心律失常及ST-T改變情況。結(jié)果：96例患者中，晝夜節(jié)律正常28例（29.2%），其中心率失常2例，ST-T改變5例；晝夜節(jié)律紊亂68例（70.8%），其中心率失常58例，ST-T改變53例。晝夜節(jié)律紊亂組中心率失常和ST-T改變發(fā)生例數(shù)均高于晝夜節(jié)律正常組（<0.05）。96例患者中，脈壓<50 mmHg者38例（39.5%），其中心率失常3例，ST-T改變2例；脈壓≥50 mmHg 58例（60.5%），其中心率失常50例，ST-T改變49例。脈壓≥50 mmHg組中，心率失常和ST-T改變發(fā)生例數(shù)均高于<50 mmHg組（P<0.05）。86例（89.6%）患者的心律失常和58例（60.4%）患者的ST-T改變發(fā)生在清晨及06：00～10：00。結(jié)論：在社區(qū)開展ABPM和DCG同步監(jiān)測，對(duì)高血壓患者的診治具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞 高血壓；動(dòng)態(tài)心電圖；動(dòng)態(tài)血壓；心律失常；心肌缺血

中圖分類號(hào)：R544.1/R540.4+1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）02-0018-03

Correlation analysis of synchronous monitoring of dynamic blood pressure changes and ECG in hypertensive patients

LUO Minghua， ZHEN Shuping， HE Yanfeng， DONG Qian， DAI Jun， LIU Haiyan（Jiangqiao Community Health Service Center， Jiading District， Shanghai 201803， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the relationship between ambulatory blood pressure changes （ABPM） and abnormal changes of dynamic electrocardiogram （DCG） in patients with essential hypertension （EH）. Methods： From January to August 2017 96 cases of patients with EH in the outpatient clinic were collected. The ABPM and DCG were simultaneously monitored to observe the circadian rhythms， pulse pressure changes， arrhythmia and ST-T changes of 24 h ABPM. Results： Among 96 patients， circadian rhythm was normal in 28 cases（29.2%）， including 2 cases of arrhythmia and 5 cases of ST-T changes. There were 68 cases（70.8%） of circadian rhythm disorders， including 58 cases of arrhythmia and 53 cases of ST-T changes. The incidence of central rate disorders and ST-T changes in the circadian rhythm disorder group were higher than those in the normal circadian rhythm group（<0.05）. Among the 96 patients， 38 cases（39.5%） had pulse pressure < 50 mmHg， including 3 cases of arrhythmia and 2 cases of ST-T changes. Pulse pressure was ≥ 50 mmHg in 58 cases（60.5%）， including 50 cases of arrhythmia and 49 cases of ST-T changes. The incidences of arrhythmia and ST-T changes in the pulse pressure ≥ 50 mmHg group were higher than those in blood pressure < 50 mmHg group（P<0.05）. Eighty-six cases（89.6%） of arrhythmia and 58 cases（60.4%） of ST-T changes occurred in the early morning and 06：00～10：00. Conclusion： The simultaneous monitoring of ABPM and DCG in the community has the important clinical value in the diagnosis and treatment of hypertension.

KEY WORDS hypertension； dynamic electrocardiogram； ambulatory blood pressure； arrhythmia； myocardial ischemiaendprint

高血壓是一種常見的心腦血管疾病，長期存在會(huì)對(duì)靶器官產(chǎn)生嚴(yán)重危害進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎功能衰竭等一系列惡性事件。近年來，監(jiān)測技術(shù)正逐步應(yīng)用于基層社區(qū)醫(yī)院，但有關(guān)同步監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓（ambulatory blood pressure，ABPM）和動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）的相關(guān)報(bào)道并不多，本研究分析96例原發(fā)性高血壓患者的ABPM和DCG同步檢測結(jié)果，探討ABPM變化與心電圖發(fā)生異常改變之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—8月在嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原發(fā)性高血壓患者96例，均符合2010年《中國高血壓防治指南（實(shí)用本）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男61例，年齡（58.92±15.68）歲，病程（39.52±11.35）個(gè)月，收縮壓（SBP）（169.26±16.34）mmHg，舒張壓（DBP）（102.54±8.58）mmHg；女35例，年齡（51.86±20.47）歲，病程（35.38±15.08）個(gè)月，SBP（164.85±14.76）mmHg，DBP（99.31±11.38）mmHg。排除肝腎功能障礙、心肌病、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、長期嚴(yán)重失眠、繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、貧血及其他慢性疾患者。所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

回顧分析96例原發(fā)性高血壓患者臨床資料并采用無創(chuàng)ABPM、DCG同步監(jiān)測，觀察患者24 h（當(dāng)日下午13∶30至次日下午13∶30）動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律、脈壓改變、DCG的心律失常及ST-T改變情況。

1.2.1 監(jiān)測方法

①ABPM監(jiān)測采用美國WelchAllyn ABPM 6100動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，選擇合適袖帶輕縛于患者左上臂距肘橫紋上兩指處，松緊以能容納兩指為宜。監(jiān)測時(shí)間設(shè)定為24 h，7∶00～22∶00每20 min測量1次，22∶00～次日7∶00每30 min測量1次。測量血壓時(shí)患者需保持安靜平臥或靜止立位或坐位，左上臂處于自然放松狀態(tài)。測試期間日?；顒?dòng)不限，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。有效血壓測量次數(shù)應(yīng)大于監(jiān)測次數(shù)的80%以上，資料經(jīng)計(jì)算機(jī)ABPM數(shù)據(jù)分析軟件自動(dòng)分析。②DCG監(jiān)測采用德國BI ECGLab閃光卡型DCG監(jiān)測系統(tǒng)，3通道及12導(dǎo)聯(lián)行24 h連續(xù)記錄，由專門技術(shù)人員對(duì)24 h DCG資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)回放，采用自動(dòng)分析和人機(jī)對(duì)話方式，剔除偽差、干擾后獲取有效心率，并記錄心律失?？倲?shù)及ST-T改變情況。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

ABPM觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)態(tài)血壓觀察指標(biāo)包括24 h SBP/DBP及脈壓平均值，PP=SBP-DBP。②血壓波動(dòng)情況以晝夜節(jié)律表示，血壓晝夜節(jié)律=（晝間平均收縮壓-夜間平均收縮壓）/晝間平均收縮壓×100%，其值≥10%為勺型，即血壓晝夜節(jié)律正常；0%～10%（為非勺型）或<0（為反勺型）皆屬血壓晝夜節(jié)律紊亂。DCG觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：①24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)間分為晨06∶00～10∶00、10∶00～22∶00和22∶00～次日06∶00，觀察3個(gè)時(shí)段的平均血壓、心率、心律失常及ST-T改變情況。②心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段（J點(diǎn)后80 ms）水平壓低≥1 mm，基線已降低者，ST段呈水平或下斜型再降低≥1 mm，且持續(xù)時(shí)間≥1 min；③心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)：心律失常（以竇速、房早、交界早、室早、房顫、房撲總數(shù)記錄）發(fā)生或增多（大于每小時(shí)平均數(shù)值的30%為增多）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

ABPM血壓監(jiān)測顯示，96例患者中晝夜節(jié)律正常28例，占29.2%，其中心率失常2例，ST-T改變5例；晝夜節(jié)律紊亂68例，占70.8%，其中心率失常58例，ST-T改變53例。晝夜節(jié)律紊亂組中心率失常和ST-T改變發(fā)生例數(shù)均高于晝夜節(jié)律正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。96例患者中，脈壓<50 mmHg者38例，占39.5%，其中心率失常3例，ST-T改變2例；脈壓≥50 mmHg 58例，占60.5%，其中心率失常50例，ST-T改變49例。脈壓≥50 mmHg組中心率失常和ST-T改變發(fā)生例數(shù)均高于<50 mmHg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DCG 3個(gè)時(shí)間段的監(jiān)測結(jié)果見表1。

3 討論

目前，高血壓已成為心腦血管事件發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，血壓波動(dòng)程度與靶器官損害和心血管事件密切相關(guān)[2-4]。此外，脈壓增大作為靶器官及惡性心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子之一，其作用不容忽視，當(dāng)脈壓>50 mmHg時(shí)，患者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過脈壓<50 mmHg者[5-8]。本研究顯示，脈壓≥50 mmHg者較脈壓<50 mmHg者的心律失常發(fā)生率、ST-T改變更明顯，考慮可能由于脈壓增大，血管順應(yīng)性下降，引起心室收縮期壓力負(fù)荷增加而致心室肥厚、心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)心力衰竭。同時(shí)，舒張期負(fù)荷不足，冠脈血供不夠?qū)е滦募∪毖?、心律失常乃至心力衰竭[6]。

血壓晝夜節(jié)律是指24 h血壓波動(dòng)存在一定變化規(guī)律，典型的血壓晝夜節(jié)律波動(dòng)曲線呈“雙峰一谷”的長柄勺狀曲線，即白晝血壓增高、夜間血壓下降。機(jī)體正是通過這一生理性調(diào)節(jié)進(jìn)行各項(xiàng)生理活動(dòng)。本研究顯示，原發(fā)性高血壓患者中晝夜節(jié)律紊亂者較正常者的心律失常發(fā)生率、ST-T改變更高，可能與血壓升高導(dǎo)致室壁張力及舒張期末壓力增加、心肌應(yīng)激性增強(qiáng)、心臟異位搏動(dòng)有關(guān)，同時(shí)過重的壓力負(fù)荷也會(huì)引起心肌血供不足。

臨床和流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者心腦血管事件多發(fā)生于清晨及上午06∶00～10∶00，本研究中有89.6%的心律失常和60.4%的ST-T改變發(fā)生在06∶00～10∶00時(shí)段，而且平均心率也較其他2個(gè)時(shí)段明顯增快。相關(guān)研究亦證實(shí)，清晨及上午時(shí)段血壓升高與清晨神經(jīng)體液因素活性增強(qiáng)有關(guān)，是清晨心血管事件多發(fā)的重要原因[10]，與心肌缺血相關(guān)，對(duì)心肌缺血有預(yù)測價(jià)值[11]。清晨是皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的分泌高峰，隨著血壓升高，心率加快，加之皮質(zhì)醇增加冠脈對(duì)兒茶酚胺敏感性，進(jìn)而冠脈血流減少，導(dǎo)致心肌氧供失衡[12]。一項(xiàng)利用國際動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫的薈萃分析表明，患者90百分位的血壓晨峰值與心血管事件的預(yù)后呈顯著、獨(dú)立相關(guān)[9]。endprint

綜上所述，同步監(jiān)測高血壓患者的ABPM和DCG，有助于綜合評(píng)價(jià)患者24 h的血壓變化、心率變化、心律失常發(fā)生率及ST-T改變情況，為臨床病情的判斷和優(yōu)化治療方案提供可靠依據(jù)[13]，尤其是血壓晨峰與靶器官損害間的關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床合理用藥[14]，在減緩高血壓合并癥發(fā)生、減少惡性心律失常和心血管事件發(fā)展等方面更具有一定的指導(dǎo)價(jià)值和意義。

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