王彩玲 鄭君平 李淑鈺

[摘要]目的探討血漿肌鈣蛋白I（troponin I，cTnI）、D-二聚體聯(lián)合檢測在急性心肌梗死、急性肺栓塞所致胸痛病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取本院收治的152例胸痛患者作為研究對象，最終經(jīng)確診為急性心肌梗死80例（心梗組），急性肺栓塞72例（肺栓塞組）。對所有患者進(jìn)行血漿cTnI、D-二聚體水平檢測，對比兩組的檢測結(jié)果，分析cTnI、D-二聚體對急性心肌梗死與急性肺栓塞的鑒別效果。結(jié)果肺栓塞組的D-二聚體水平顯著高于心梗組，cTnI水平顯著低于心梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D-二聚體ROC曲線的AUC值為（0.95±0.05），95%CI=0.82～0.99，最佳界點(diǎn)值442ng/mL，其對急性肺栓塞的診斷敏感度、特異度分別為1.00、0.95。cTnI ROC曲線的AUC值為（0.95±0.02），95%CI=0.92～0.97，最佳界點(diǎn)值0.37ng/mL，其對急性心肌梗死的診斷敏感度、特異度分別為0.85、1.00。cTnI、D-二聚體擬合數(shù)據(jù)后，ROC曲線AUC值為（0.98±0.02），最佳界點(diǎn)值取0.17，其診斷敏感度、特異度分別為1.00、0.99。結(jié)論對于急性心肌梗死與急性肺栓塞引起的急性胸痛，聯(lián)合進(jìn)行血漿cTnI、D-二聚體檢測有較高的鑒別診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胸痛;急性肺栓塞;急性心肌梗死;肌鈣蛋白I;D-二聚體;病因診斷

中圖分類號(hào)：R542.2;R563.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2018）06-0509-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.022

胸痛是臨床心內(nèi)科患者常見的就診原因，胸痛可由多種疾病引發(fā)，其中急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層等是最為常見的胸痛病因，并且其引起的胸痛具有致命性特征[1]。發(fā)生致命性胸痛的患者若得不到及時(shí)的診斷、救治，很容易發(fā)生死亡，所以對于患者來說時(shí)間就是生命[2]。但是，由于胸痛的臨床表現(xiàn)缺乏典型性，診斷難度較大，所以較易發(fā)生診斷延誤，進(jìn)而對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。胸痛病因的不同，臨床治療原則也有較大差異，所以準(zhǔn)確地診斷出胸痛病因尤為關(guān)鍵。本院在急性心肌梗死和急性肺栓塞引起的胸痛病因診斷中，聯(lián)合進(jìn)行血漿cTnI和D-二聚體檢測取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取本院2015年6月至2017年6月接診的152例胸痛患者作為研究對象。入組患者最終經(jīng)肺動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影確診為急性心肌梗死或急性肺栓塞。同時(shí)排除甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減低者;靜脈曲張者;惡性腫瘤者;長期臥床者;嚴(yán)重感染者、近期接受過外科手術(shù)者、存在自身免疫性疾病者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、近期應(yīng)用過抗凝藥物者。根據(jù)最終診斷結(jié)果分為兩組：心梗組（急性心肌梗死）80例，男44例，女36例，年齡65～88歲，平均（73.32±4.42）歲;肺栓塞組（急性肺栓塞）72例，男43例，女29例，年齡61～85歲，平均（74.65±3.90）歲。兩組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：采集兩組患者的靜脈血標(biāo)本，室溫下，高速離心15min（轉(zhuǎn)速3000r/min）。分離血液樣本后，置于零下20℃的冰箱中保存待檢。使用熒光免疫分析儀測定血漿D-二聚體水平，正常值范圍為≤500ng/mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定cTnI水平，正常值范圍為≤0.3ng/mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0版中文軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（%）比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x-±s）比較采行t檢驗(yàn)，D-二聚體、cTnI的診斷效果通過繪制ROC曲線進(jìn)行描述，分別以特異度、靈敏度作為橫縱坐標(biāo)，計(jì)算曲線下面積（AUC值）、95%CI及最佳界點(diǎn)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血漿cTnI、D-二聚體水平：肺栓塞組的D-二聚體水平顯著高于心梗組，cTnI水平顯著低于心梗組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。表1兩組患者的血漿cTnI、D-二聚體水平比較

組別D-二聚體（ng/mL）cTnI（ng/mL）心梗組（n=80）663.6±25.90.62±0.05肺栓塞組（n=72）8768.6±158.70.12±0.04注：與心梗組比較P<0.052.2診斷效能：以急性肺栓塞為陽性事件，得到關(guān)于D-二聚體的ROC曲線，AUC為（0.95±0.05），95%CI在0.82～0.99之間（P<0.01），平衡敏感度與特異度后得到最佳界點(diǎn)值為542ng/mL，其診斷敏感度、特異度分別為1.00、0.95（見圖1）。以急性心肌梗死為陽性事件，得到關(guān)于cTnI的ROC曲線，AUC值為（0.95±0.02），95%CI在0.92～0.97之間（P<0.01），平衡敏感度與特異度后得到最佳界點(diǎn)值為0.37ng/ml，其診斷敏感度、特異度分別為0.85、1.00（見圖2）。圖1D-二聚體ROC曲線圖2cTnI ROC曲線

cTnI、D-二聚體擬合數(shù)據(jù)后，以急性肺栓塞為陽性事件，得到ROC曲線，AUC值為（0.98±0.02），95%CI在0.98～1.00之間（P<0.01），最佳界點(diǎn)值取0.17，其診斷敏感度、特異度分別為1.00、0.99。

3討論

冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈CTA等影像學(xué)檢查是診斷急性心肌梗死與急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)檢查不能在床旁完成，并且用時(shí)較長[3]。即時(shí)檢驗(yàn)是一種在床旁實(shí)施的快速檢測技術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用能夠?yàn)榕R床診斷疾病節(jié)省寶貴的時(shí)間。D-二聚體是由纖維蛋白裂解產(chǎn)生的，其能反應(yīng)人體纖溶情況。近期有研究指出[4]，D-二聚體在社區(qū)獲得性肺炎、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層患者血漿中的水平會(huì)明顯升高，認(rèn)為其對這些疾病的臨床診斷有一定的參考價(jià)值。急性心肌梗死、急性肺栓塞均是與血栓有關(guān)的疾病，所以都會(huì)引起D-二聚體水平的升高，這提示通過檢測D-二聚體水平，可作為初步診斷急性心肌梗死、急性肺栓塞的有效指標(biāo)之一[5，6]。本次研究結(jié)果顯示，心梗組與肺栓塞組的D-二聚體水平均超過了正常值范圍，并且肺栓塞組的D-二聚體水平顯著高于心梗組。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]結(jié)論相符，證實(shí)急性心肌梗死與急性肺栓塞均引起了纖溶亢進(jìn)，血栓栓塞的發(fā)生會(huì)引起D-二聚體水平的升高。ROC曲線顯示，D-二聚體診斷急性肺栓塞與急性心肌梗死的最佳界點(diǎn)值為542ng/mL，表明在D-二聚體水平超過這一界點(diǎn)值時(shí)，發(fā)生急性肺栓塞的概率更大，而在D-二聚體水平低于這一界點(diǎn)值時(shí)，發(fā)生急性心肌梗死的概率更大。

cTnI是一種多肽物質(zhì)，人體在正常生理狀態(tài)下血液中只有極少量的cTnI，cTnI檢測結(jié)果都呈陰性。cTnI的升高主要與急性冠脈綜合征與非急性冠脈綜合征有關(guān)，在血管被栓塞后，心肌細(xì)胞由于缺氧、缺血、壞死，細(xì)胞穩(wěn)定性受到破壞，心肌細(xì)胞中游離的cTnI就會(huì)被釋放到血液中，血液中的cTnI水平就會(huì)迅速升高[8～10]。cTnI升高對于臨床診斷急性心肌梗死有較高的敏感度與特異度，無典型心電圖改變的胸痛患者，發(fā)病3h、6h后進(jìn)行cTnI檢測，其對急性心肌梗死的診斷敏感度分別能夠達(dá)到100%和85%。本次研究結(jié)果顯示，心梗組的cTnI水平顯著高于肺栓塞組，cTnI診斷急性肺栓塞與急性心肌梗死的最佳界點(diǎn)值為0.37ng/ml，即當(dāng)cTnI水平超過該界點(diǎn)值時(shí)，發(fā)生急性心肌梗死的概率更高，反之則發(fā)生急性肺栓塞的概率更高。本研究結(jié)果還顯示，cTnI、D-二聚體擬合數(shù)據(jù)后，對急性心肌梗死與急性肺栓塞的診斷敏感度、特異度分別為1.00、0.99，說明cTnI與D-二聚體聯(lián)合檢測對急性心肌梗死與急性肺栓塞有較高的鑒別診斷價(jià)值。

綜上所述，對于急性心肌梗死與急性肺栓塞引起的急性胸痛，聯(lián)合進(jìn)行血漿cTnI、D-二聚體檢測有較高的鑒別診斷價(jià)值，臨床醫(yī)師對于急性胸痛病因的鑒別診斷，可考慮即時(shí)檢測D-二聚體與cTnI，以提高診斷的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。

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（收稿日期：2018-10-19）