樊潔 顧葉 姚靜珠 鮑克娜 彭利芳 黃蔚萍

[摘要]目的探討良肢位聯(lián)合穴位敷貼對缺血性腦卒中患者肢體痙攣的效果。方法選取在本院神經內科住院的缺血性腦卒中患者205例，隨機分成三組，穴位貼敷組71例，良肢位組67例，聯(lián)合組（良肢位聯(lián)合穴位貼敷）67例，使用腦卒中患者運動功能評估量表即改良Ashworth量表（modified ashworth scale，MAS）評價患者肢體張力，使用改良Tardieu量表（modified tardieu scale，MTS）評價肢體痙攣程度。結果干預后，聯(lián)合組患者在第7天，第14天MAS分值與MTS分值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;貼敷組與良肢組MAS分值與MTS分值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組患者在干預后第14天MAS分值與MTS分值比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論良肢位擺放、穴位敷貼和聯(lián)合兩種方法都可以降低缺血性腦卒中患者早期肌肉張力，改善肌肉痙攣現(xiàn)象。其中，遠紅外穴位敷貼聯(lián)合肢位擺放效果優(yōu)于單純良肢位擺放或單純穴位貼敷干預。

[關鍵詞]缺血性腦卒中;良肢位;穴位貼敷;肢體痙攣;護理

中圖分類號：R243.3文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2018）06-0518-

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.026

我國腦卒中發(fā)病率居世界首位[1]，隨著醫(yī)學的發(fā)展腦卒中患者死亡率已明顯下降，在存活者中致殘率卻高達70%左右[2]。腦卒中患者肢體持續(xù)痙攣是導致偏癱致殘的主要原因[3]。有國外研究認為，早期對患側上肢和肩關節(jié)進行體位干預能夠在一定程度上改善上肢功能[4，5]。國內學者認為，對腦卒中患者進行的急性期康復抑制痙攣、抑制聯(lián)帶運動干預，其干預開始越早肢體功能恢復越好[6]。另一方面，腦卒中患者患側肢體血流速度減慢，造成肌肉組織供氧不足[7]。遠紅外穴位貼敷具有改善人體微循環(huán)，提高組織供氧，改善新陳代謝，加速人體所需的生物酶的合成等作用[8]。本研究通過聯(lián)合良肢位與穴位貼敷應用于腦卒中患者的早期護理，對減輕腦卒中患者肢體痙攣，盡快恢復肢體功能有較明顯效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2015年10月至2017年9月我院神經內科住院缺血性腦卒中患者205例，采用隨機數(shù)字表法分成三組，聯(lián)合組67例，其中男41例，女26例，年齡50～75歲，平均（63.96±10.47）歲;良肢組67例，其中男42例，女25例，年齡51～74歲，平均（62.69±9.02）歲;穴位貼敷組71例，其中男43例，女28例，年齡50～72歲，平均（60.79±8.71）歲。納入標準：（1）腦梗死符合2007年《中國腦血管病防治指南》第1版診斷標準，并經CT或MRI確診;（2）已明確由缺血性腦卒中引起的偏癱肢體處于痙攣狀態(tài)，痙攣程度按照改良的Ashworth分級，痙攣在1～3級;（3）病程在1個月內的患者。排除標準：（1）病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識障礙或嚴重的認知功能障礙;（2）既往有運動功能障礙，如類風濕關節(jié)炎、關節(jié)畸形及神經肌肉的病變等對運動功能有直接影響的疾病;（3）合并有嚴重的心、肺、肝、腎疾病、糖尿病或有嚴重出血傾向者;（4）已進行肉毒素注射或近期持續(xù)服用有鎮(zhèn)靜作用的中西藥及肌肉松弛劑者;（5）皮膚敏感者及不能積極配合治療者。兩組患者在年齡、性別、患病危險因素等方面，比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法：全面評估患者情況，建立檔案。

1.2.1貼敷組為穴位貼敷組。敷貼選擇以納米遠紅外微粉材料（遠紅外波長8～15um）為主要成分的粘貼形敷料，敷貼大小60mm×60mm。穴位貼敷選擇穴位部位為曲池、合谷、外關、肩蚦。選紅外線材料能正性刺激這些穴位，與人體產生高效生物共振，改善血液循環(huán)，促進新陳代謝。貼敷時間為每天6小時，隔日一次。使用敷貼前清潔皮膚，揭掉治療貼的保護膜敷貼在穴位上。

1.2.2良肢組為良肢位放置護理組。良肢位擺放方法：（1）仰臥位：床頭抬高30°，頭下置枕，不宜過高，患側后墊一比軀體略高的枕頭，將伸展的上肢和肩部置于枕上，防止肩胛后撤，向上，手指伸展，在患側臀部及大腿外側墊枕，防止患側骨盆后縮，及髖關節(jié)外展、外旋，膝關節(jié)輕度屈曲位，不應在足底放置任何東西。（2）健側臥位：健側在下，患側在上，頭枕不宜過高，患側上肢下墊一枕頭，使患側肩部前伸，肩關節(jié)屈曲約有90°，肘關節(jié)伸展，前臂旋前，腕關節(jié)背伸，患側骨盆旋前，髖關節(jié)自然半屈曲位，墊于枕上，健側下肢平放于床上，輕度伸髖，略屈膝。（3）患側臥位：患側在下，健側在上，頭部放于與肩同高的軟枕上，并稍前屈軀干向后旋轉，背后用軟枕支持?；紓壬现吧?，使肩部向前確保肩胛骨的內緣平靠于胸腔，肘關節(jié)伸展，手指張開，掌心向上，腕被動背伸;健側上肢可放于軀體之上或后邊的軟枕上。下肢呈邁步狀，健側腿、髖、膝屈曲并墊軟枕;偏癱側腿用軟枕保持在伸髖、稍屈膝位。良肢位擺放各種臥位循環(huán)交替，并需每隔兩小時變換體位一次。

1.2.3聯(lián)合組為良肢位放置聯(lián)合穴位貼敷組。良肢位放置方法同良肢組，敷貼種類、穴位選擇及敷貼時間選擇同貼敷組。

1.3評價工具與測量方法：使用改良Ashworth量表（MAS）及改良Tardieu量表（MTS）評分，于入院時（干預前）、干預后第7天、第14天，進行痙攣程度評分。MAS和MTS為評價肌痙攣和肌張力的最主要的量表。MAS只有一種牽伸速度，因此被認為是張力量表，而MTS由于存在三種牽伸速度，因此被認為是肌痙攣量表。（1）MAS是目前臨床使用最為廣泛的肌張力檢查量表[9]。測量者應將患者肢體從最大屈曲位伸直到最大伸直位，直到感覺到軟組織抵抗。全關節(jié)范圍內移動患者肢體時，應在1s內完成。測量上肢應在仰臥位進行，上肢平行于軀干放置，肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)處于中立位，雙下肢平行放置，但肩關節(jié)伸肌和內旋肌測量時不同。伸肌測量時，手臂應從伸直位移動到屈曲90°，內旋肌測量時，手臂應從中立位移動到最大外旋位。整個測試中，患者保持冷靜放松。若需要重復測試，在同一天進行以最大程度減少因藥物作用而導致的痙攣程度的變化。MAS是6等級的量表。計分從0～5分不等，分數(shù)越低，代表肌張力正常;分數(shù)越高，代表痙攣或者被動運動阻力增加。（2）MTS是用于評定痙攣的方法，有學者提出MTS可比MAS更準確有效地評定肢體痙攣情況[10]。使用MTS時，痙攣根據肌肉在特定速度下牽伸的反應進行定量評估，每天在同一時刻進行，并且重復測量時被測肢體擺在相同的位置，上肢坐位檢查，下肢仰臥位檢查。MTS對比慢速和快速兩種情況下被動牽伸時的肌肉阻力，測量者通過兩個參數(shù)來評估特定速度下肌群對牽張刺激的反應：X（肌肉反應的質量）、Y（肌肉反應時所處的角度），見表1[11]。

3討論

腦卒中患者3周內約90%的患者都會出現(xiàn)痙攣，上肢的屈肌痙攣模式、下肢的伸肌痙攣模式是腦中風及腦外傷常見的，痙攣模式是肢體恢復的最大障礙。持續(xù)痙攣可造成肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位、足下垂等并發(fā)癥。

良肢位可降低缺血性腦卒中患者的肢體痙攣程度[6]。良肢位又稱抗痙攣體位，是從治療的角度出發(fā)而設計的一種臨時性體位。良肢位的治療原則是通過對抗肩胛骨下沉、后縮和肱骨內旋的痙攣模式，維持肩胛胸廓關節(jié)的活動度，髖關節(jié)處于內收、內旋的姿勢，從而抑制異常的運動模式。本研究的結果同樣支持這一觀點。通過對患者在臥位、坐位等體位的良肢擺放，在干預1周后痙攣評分即有下降。

遠紅外穴位敷貼亦可降低缺血性腦卒中患者的肢體痙攣程度。腦中風患者偏癱造成患側肢體血流速度減慢，長時間可影響患側的血液循環(huán)。穴位敷貼作用機理是通過“吸收”、“反射”、“滲透”等過程，產生“生物共振”效應，從而激發(fā)肌體細胞活性，有效改善人體微循環(huán)，提高組織供氧，改善新陳代謝，加速人體所需的生物酶的合成，達到祛風痰、通經脈、調氣血[12，13]。趙春艷等[13～15]研究結果表明：穴位貼敷聯(lián)合綜合康復治療腦卒中偏癱患者，有利于偏癱功能及肌力的恢復。本研究選擇曲池、合谷、外關、肩蚦穴都屬于手陽明大腸經，《內經》云：治痿獨取陽明。陽明經多氣多血之經，主潤宗筋主束骨，取其經，使氣血暢通，筋脈得養(yǎng)[14，15]。結果數(shù)據顯示，在穴位敷貼干預后2周痙攣評分出現(xiàn)下降。換言之，使用穴位敷貼預防患者肢體痙攣推薦至少應持續(xù)使用2周以上。

遠紅外穴位敷貼聯(lián)合良肢位擺放降低肌肉痙攣程度效果呈疊加性。從干預后7天及干預后14天的MAS及MTS痙攣評分比較，可以發(fā)現(xiàn)兩種措施聯(lián)合組分值下降最明顯，其機制可能是聯(lián)合組既解決了不良姿勢引起肌張力增高的因素，又通過穴位敷貼降低缺血性腦卒中肢體血液循環(huán)不暢加重痙攣發(fā)生的風險。另外，在使用MTS量表評價三組患者痙攣分值時，干預第7天起就發(fā)現(xiàn)三組患者的分值的差異;而MAS量表在第14天評價時才發(fā)現(xiàn)三組的差異。因此，MTS可能是比MAS更靈敏的判斷肢體痙攣程度的工具。

綜上所述良肢位擺放、穴位敷貼和聯(lián)合良肢位擺放與穴位敷貼都可以降低缺血性腦卒中患者早期肌肉張力，改善肌肉痙攣現(xiàn)象。其中，遠紅外穴位敷貼聯(lián)合肢位擺放效果優(yōu)于單純良肢位擺放或單純穴位敷貼干預。

參考文獻

[1]王隴德，王金環(huán)，彭斌，等.《中國腦卒中防治報告2016》概要[J].中國腦血管病雜志，2017，14（4）：217-224.

[2]林航，王愛紅，李丹丹，等.腦卒中社區(qū)康復模式研究進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2017，32（10）：1203-1205.

[3]蔡文智，李亞潔.腦卒中的康復護理[M].北京：科學技術文獻出版社，2000：41.

[4]李曉軍，陳錦秀，陳婷玉.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者肢體功能障礙中作用及時間差異的Meta分析[J].護理學雜志，2015，30（21）：81-86.

[5]Huang YC， Chang KH， Liou TH， et al. Effects of kinesio taping for stroke patients with hemiplegic shoulder pain： a double-blind， randomized， placebo-controlled study[J]. J Rehabilitation Med，2017，49（3）：208-215.

[6]司惠芳，梁嵐萍，劉向真，等.腦卒中肢體功能康復現(xiàn)狀綜述[J].中華護理雜志，2004，39（7）：535-538.

[7]張雪，胡彥群，趙蕊.隔姜灸改善腦卒中患者下肢血流速度的臨床研究[J].上海針灸雜志，2015，34（5）：406-408.

[8]鮑克娜，朱芳.良肢位設定聯(lián)合穴位貼敷對治療腦中風患者肢體痙攣的療效觀察[J].科技視界，2016，12：39-41.

[9]郭鐵成，衛(wèi)小梅，陳小紅.改良Ashworth量表用于痙攣評定的信度研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2008，23（10）：906-909.

[10]Baunsgaard CB， Nissen UV， Christensen KB， et al. Modified Ashworth scale and spasm frequency score in spinal cord injury： reliability and correlation[J]. Spinal Cord，2016，54（9）：702-708.

[11]吳躍迪，李放，熊莉.改良Ashworth量表及改良Tardieu量表應用于卒中患者屈肘肌評估的信度比較[J].中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（12）：1151-1152.

[12]劉聰，孫曉軍，李冰，等.挑刺、艾灸聯(lián)合穴位貼敷治療急性期周圍性面癱65例[J].中醫(yī)研究，2012，25（10）：44-46.

[13]彭凱，戚其華，倪姍姍.電針配合中藥穴位貼敷治療周圍性面癱效果[J].青島大學醫(yī)學院學報，2012，48（3）：253-258.

[14]趙春艷，佟劍平，李翔，等.穴位貼敷聯(lián)合綜合康復治療中風偏癱的療效觀察[J].廣西醫(yī)學，2012，34（5）：45.

[15]戴益輝.穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼對中風患者肢體偏癱的療效觀察[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，2（11）：42.

（收稿日期：2018-8-8）