陳秀奇，韋秋文，2，楊志勇 △（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：.兒科；2.教務(wù)部，廣西 南寧 53002）

【提 要】 隨著國(guó)家醫(yī)改的開(kāi)展及對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的完善，醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)階段工作需要改革，才能更好地銜接本科階段的理論知識(shí)，讓醫(yī)學(xué)生適應(yīng)畢業(yè)以后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。該文通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)辦法，以及對(duì)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)及導(dǎo)師制度等實(shí)習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行分析，探討為了適應(yīng)新形勢(shì)、新政策提高教學(xué)質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)的兒科本科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的可行性教學(xué)方法。

目前，我國(guó)的兒科醫(yī)生資源嚴(yán)重不足，全國(guó)多地出現(xiàn)“兒科醫(yī)生荒”的現(xiàn)象。2016年的全國(guó)兒科醫(yī)生調(diào)查顯示，全國(guó)只有約11.3萬(wàn)名兒科醫(yī)生，全國(guó)每1 000名兒童僅0.53名兒科醫(yī)生，遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家比例，因此培養(yǎng)優(yōu)秀兒科醫(yī)生的問(wèn)題亟待解決。國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始多方位改革，甚至從供給側(cè)改革出發(fā)，很多高校恢復(fù)本科兒科專(zhuān)業(yè)招生。培養(yǎng)兒科醫(yī)生除了基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，也需要臨床實(shí)習(xí)階段的培養(yǎng)成長(zhǎng)。臨床實(shí)習(xí)階段作為從醫(yī)學(xué)生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師這個(gè)角色轉(zhuǎn)變的中間橋梁，起著至關(guān)重要的作用，直接影響到醫(yī)學(xué)生的興趣和職業(yè)歸屬感的培養(yǎng)，也是醫(yī)學(xué)生完成從學(xué)校到社會(huì)工作過(guò)渡的重要人生階段。實(shí)習(xí)階段臨床能力和思維的培養(yǎng)直接影響以后的醫(yī)療能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)，是培養(yǎng)合格甚至是優(yōu)秀臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。因此，為了適應(yīng)新形勢(shì)、新政策下提高教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)目前國(guó)內(nèi)的兒科本科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)方法及培養(yǎng)問(wèn)題作初步的探討。

1 目前兒科本科實(shí)習(xí)的教學(xué)模式嘗試和優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)法 PBL教學(xué)法設(shè)計(jì)的原則思想：教師課前提出問(wèn)題——實(shí)習(xí)學(xué)生查找文獻(xiàn)資料——經(jīng)過(guò)分組討論——提出解決問(wèn)題的答案——教師總結(jié)[1]。PBL強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)學(xué)生的主動(dòng)性，從問(wèn)題出發(fā)，投入問(wèn)題的思考中，通過(guò)主動(dòng)學(xué)習(xí)尋找答案，已達(dá)到培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決問(wèn)題的技能和增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)法以問(wèn)題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生集體或分組討論，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。PBL也要求帶教教師不僅熟練掌握相關(guān)的臨床理論知識(shí)，還要有善于分析問(wèn)題、調(diào)動(dòng)課堂氣氛、把握教學(xué)節(jié)奏，這會(huì)極大地提高教師的教學(xué)水平。

CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，用真實(shí)的臨床病例來(lái)學(xué)習(xí)，要求學(xué)生運(yùn)用掌握的知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，分析討論提出案例的診治方案。其從具體病例出發(fā)，以實(shí)習(xí)生為主，教師點(diǎn)播啟發(fā)為輔[2]。CBL教學(xué)法的核心是“病例”，可以從典型病例出發(fā)，圍繞著診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及預(yù)后等分析總結(jié)。CBL通過(guò)病例設(shè)置、學(xué)生討論分析、教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)，將抽象的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)具體化。學(xué)生可以通過(guò)病例討論，加深對(duì)疾病診治的認(rèn)識(shí)，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和知識(shí)，提高實(shí)習(xí)生參與的興趣，使其積極性得到很大提高。

PBL和CBL作為最常用的2種教學(xué)方法，在課堂教學(xué)中均顯得有其各自的優(yōu)點(diǎn)，但在臨床實(shí)習(xí)生中應(yīng)用存在一定的缺點(diǎn)。首先，PBL和CBL往往要把實(shí)習(xí)生組織在一起實(shí)施，需要學(xué)生先用課余的時(shí)間去查閱相關(guān)文獻(xiàn)和資料，才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。在臨床實(shí)習(xí)的可操作性不靈活。在臨床當(dāng)中，實(shí)習(xí)生更感興趣是臨床整個(gè)思維過(guò)程，而不再是具體的理論知識(shí)再用某種方式呈現(xiàn)。實(shí)習(xí)生更想學(xué)到的是針對(duì)具體某個(gè)患者如何考慮診斷、鑒別診斷及治療。存在的客觀因素：本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)階段同時(shí)面臨著參加研究生入學(xué)考試、畢業(yè)考試、工作面試等占用實(shí)習(xí)生業(yè)余時(shí)間的問(wèn)題。如果實(shí)習(xí)生準(zhǔn)備工作不充分，整個(gè)教學(xué)質(zhì)量會(huì)嚴(yán)重受影響。

而教師方面，臨床工作煩瑣，特別是目前國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重，隨著規(guī)培生、專(zhuān)業(yè)型研究生的增多，教學(xué)醫(yī)院兒科醫(yī)生往往超負(fù)荷工作，對(duì)于上述方法，不同層次的教學(xué)問(wèn)題教師均需要花費(fèi)大量的時(shí)間去設(shè)置問(wèn)題和情景，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。會(huì)導(dǎo)致部分教師講解不充分甚至教學(xué)難于實(shí)施。

1.2 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）與導(dǎo)師制教學(xué)法 TBL教學(xué)法是以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的新型教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)團(tuán)體性、集體性，實(shí)習(xí)生以小組為集體單位的主動(dòng)學(xué)習(xí)和討論過(guò)程，最后由教師點(diǎn)評(píng)講解相結(jié)合的教學(xué)方法。TBL一般強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生有自學(xué)階段，對(duì)某個(gè)問(wèn)題進(jìn)行獨(dú)立的學(xué)習(xí)和查找資料；再以團(tuán)體為單位進(jìn)行討論分析，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和講解總結(jié)[3]。

導(dǎo)師制教學(xué)法在實(shí)習(xí)生的應(yīng)用中主要表現(xiàn)為固定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，固定的實(shí)習(xí)生跟著固定的導(dǎo)師。導(dǎo)師制度本身對(duì)指導(dǎo)教師具有較高的要求，需要其同時(shí)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)臨床水平，具有能夠開(kāi)展科研的能力，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活，培養(yǎng)科研思維[4]。

TBL和導(dǎo)師制教學(xué)法的缺點(diǎn)：TBL教學(xué)法以團(tuán)體討論為基礎(chǔ)，要求實(shí)習(xí)生課前充分地預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，和PBL、CBL一樣，實(shí)習(xí)生如沒(méi)有做到事先預(yù)習(xí)，討論時(shí)將無(wú)所事事，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)也要求教師需要準(zhǔn)備大量的背景知識(shí)作為支撐，充分引導(dǎo)學(xué)生，因此教師難免會(huì)不習(xí)慣應(yīng)用此模式。導(dǎo)師制教學(xué)法目前是培養(yǎng)研究生的主流模式，也是比較好的教學(xué)模式。但是應(yīng)用于兒科臨床實(shí)習(xí)生有一定的局限性。本科實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)時(shí)間短，相對(duì)人數(shù)多，如嚴(yán)格按導(dǎo)師制教學(xué)其師資嚴(yán)重缺乏。而在本科實(shí)習(xí)生階段，更應(yīng)該掌握的是常見(jiàn)病的診治原則和初步的臨床思維。

1.3 其他兒科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)方法 Seminar是一種研討形式的教學(xué)法，是歐美大學(xué)的常見(jiàn)教學(xué)方式，針對(duì)某個(gè)問(wèn)題，學(xué)生和學(xué)生之間、學(xué)生和教師之間多方面的互動(dòng)討論[5]。已有國(guó)內(nèi)學(xué)者嘗試應(yīng)用此法在兒科本科實(shí)習(xí)教學(xué)當(dāng)中[6]。此法同樣強(qiáng)調(diào)的是學(xué)生的主體性，教師只是一個(gè)輔助點(diǎn)評(píng)的作用。大部分的時(shí)間留給學(xué)生。在課堂教學(xué)上此法可以鍛煉學(xué)生的能力，但針對(duì)臨床實(shí)習(xí)生而言未必適合，因?yàn)楸究茖?shí)習(xí)生毫無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)在一定程度上限制了此法的應(yīng)用。

微型教學(xué)設(shè)計(jì)（BOPPPS）教學(xué)法同樣是以學(xué)生為中心，構(gòu)建目標(biāo)和交際法為理論的教學(xué)模式，是加拿大學(xué)者創(chuàng)建的教學(xué)模式。將教學(xué)過(guò)程經(jīng)過(guò)精致化的設(shè)置為以下幾個(gè)過(guò)程：構(gòu)建一個(gè)有興趣的目標(biāo)，教學(xué)前評(píng)估，學(xué)生參與式地主動(dòng)學(xué)習(xí)，教學(xué)后再測(cè)試評(píng)估，最后總結(jié)。其核心是讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，同時(shí)教師也能及時(shí)總結(jié)學(xué)生學(xué)習(xí)后的效果和反饋，在一定程度上反饋和調(diào)整教學(xué)過(guò)程[7]。BOPPPS教學(xué)法設(shè)置過(guò)程精細(xì)化，但如果真正應(yīng)用于臨床兒科教學(xué)可行性不高，因?yàn)樘^(guò)精細(xì)在臨床反而顯得過(guò)程復(fù)雜，操作難度大，加上學(xué)生和帶教教師需要花費(fèi)的時(shí)間多，很難提高雙方積極性。

綜上所述，上述幾種教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)法相比，在課堂教學(xué)上有其優(yōu)越性，由于兒科實(shí)習(xí)時(shí)間短，在臨床實(shí)習(xí)生當(dāng)中應(yīng)用存在一定的缺陷，如果再加上本科生實(shí)習(xí)出科考核等環(huán)節(jié)，工作量大。缺乏一套簡(jiǎn)單有效的實(shí)習(xí)和考核管理制度，可能導(dǎo)致帶教教師不積極，實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)質(zhì)量問(wèn)題受到挑戰(zhàn)。特別是有部分實(shí)習(xí)生對(duì)兒科實(shí)習(xí)的認(rèn)識(shí)存在一定的不足，比如對(duì)兒科輪轉(zhuǎn)不感興趣，覺(jué)得以后不會(huì)選擇當(dāng)兒科醫(yī)生，更加不會(huì)認(rèn)真思考臨床碰到的病例問(wèn)題，不會(huì)主動(dòng)提問(wèn)，因此可能缺少主動(dòng)性。那么，在新形勢(shì)下，如何進(jìn)行改革，應(yīng)用一套簡(jiǎn)單有效、可操作性強(qiáng)且可以提高實(shí)習(xí)生和教師的積極性方法，是本科實(shí)習(xí)教學(xué)中亟待解決的問(wèn)題。

2 改良小型臨床評(píng)估練習(xí)（Mini?CEX）

2.1 Mini?CEX Mini?CEX 教學(xué)法是一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)臨床醫(yī)生臨床能力的測(cè)評(píng)工具，是兒科本科實(shí)習(xí)生階段培養(yǎng)過(guò)程和考核一體化的理想探索方法。Mini?CEX包括的項(xiàng)目：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體勝任的表現(xiàn)能力。其執(zhí)行整個(gè)過(guò)程大概只需要20～30 min，最主要的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)是與臨床日常工作可同步進(jìn)行，不增加實(shí)習(xí)生和帶教教師的額外負(fù)擔(dān)，實(shí)用性和可操作性均很強(qiáng)[8]。適當(dāng)改良一下可以同時(shí)很好地應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)生的帶教和考核。臨床本科實(shí)習(xí)采用Mini?CEX教學(xué)法內(nèi)容可調(diào)整為病史收集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康溝通教育、組織效能、整體評(píng)價(jià)等7個(gè)方面。

2.2 對(duì)本科實(shí)習(xí)生的Mini?CEX團(tuán)隊(duì)教學(xué)法——高年資住院醫(yī)師及主治醫(yī)師為主，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師為輔多層次相結(jié)合 高年資住院醫(yī)師是指完成了國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)參加考核合格并取得證書(shū)3年以上的住院醫(yī)師。目前教學(xué)醫(yī)院的主要模式大多為本科臨床實(shí)習(xí)生跟一位住院醫(yī)師參與臨床工作。對(duì)于初診患者，臨床工作中的病史收集、體格檢查、臨床診治、人文關(guān)懷、臨床判斷、健康溝通教育往往均是由住院醫(yī)師首先完成，本科實(shí)習(xí)生可以從教學(xué)大綱的要求出發(fā)。對(duì)于初診為常見(jiàn)病的患兒，可安排高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和實(shí)習(xí)生一起完成整個(gè)過(guò)程。里面的角色轉(zhuǎn)換，跟患兒監(jiān)護(hù)人溝通，整個(gè)過(guò)程由實(shí)習(xí)生先完成，高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師全程參與指導(dǎo)和監(jiān)督。實(shí)習(xí)生通過(guò)收集病史資料、體格檢查，通過(guò)溝通并且展現(xiàn)著人文關(guān)懷等因素，最終提出診治方案，整個(gè)過(guò)程表現(xiàn)了組織效能和整體勝任的能力。

帶教教師的作用：整個(gè)Mini?CEX過(guò)程陪同，在病史資料和體格檢查當(dāng)中，對(duì)實(shí)習(xí)生漏掉的重要病史進(jìn)行補(bǔ)充，在進(jìn)行體格檢查，對(duì)溝通教育和人文關(guān)懷適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。這既是醫(yī)療質(zhì)量的保證，同時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生而言也是重要的示范過(guò)程。對(duì)實(shí)習(xí)生提出的診治方案進(jìn)行補(bǔ)充，保證整個(gè)醫(yī)療過(guò)程安全地執(zhí)行。最后對(duì)實(shí)習(xí)生存在的問(wèn)題和缺陷進(jìn)一步指出，保證其下一次更加熟練地完成工作。另外，高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房時(shí)，每個(gè)實(shí)習(xí)生每周安排1～2次查房Mini?CEX，即由臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病例資料，提出診治方案。高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師在補(bǔ)充詢問(wèn)病史資料后進(jìn)行分析總結(jié)，整個(gè)過(guò)程對(duì)實(shí)習(xí)生而言，是鍛煉學(xué)習(xí)提高的過(guò)程，同時(shí)也可作為考核過(guò)程。

Mini?CEX強(qiáng)調(diào)回歸臨床過(guò)程的本性，既有教學(xué)功能，又有評(píng)估考核和及時(shí)反饋的功能。整個(gè)過(guò)程本質(zhì)上是臨床工作的一次重演。該方法實(shí)用性強(qiáng)，因與臨床過(guò)程緊密聯(lián)系在一起，可以激發(fā)實(shí)習(xí)生自發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)也培養(yǎng)實(shí)習(xí)生真正而規(guī)范的臨床思維。Mini?CEX簡(jiǎn)單可操作性強(qiáng)，不影響臨床工作；同時(shí)也重視了人文關(guān)懷及傳道授業(yè)精神；學(xué)和考可同時(shí)進(jìn)行，促進(jìn)教與學(xué)的融合和發(fā)展。Mini?CEX在醫(yī)學(xué)相關(guān)的臨床科室均可開(kāi)展，具備很高的信、效度和極好的便利性，將會(huì)成為未來(lái)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的主流教學(xué)模式。